KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI

SDGs DESA
KUESIONER DESA

P1 DESKRIPSI ENUMERATOR
P101 Nama:
P102 Alamat:
P103 HP/telepon:

P2 DESKRIPSI LOKASI
P201 Provinsi: ………………
P202 Kabupaten/kota: ………………
P203 Kecamatan: ………………
P204 Desa (dan foto balai desa): ………………
P205 Email desa: ………………
P206 Alamat web desa: ………………
P207 Alamat Facebook desa: ………………
P208 Alamat Twitter desa: ………………
P209 Alamat Instagram desa: ………………
P210 Alamat Youtube desa: ………………
P211 Status pemerintahan:
1. Desa 2. Kelurahan 3. Kampung 4. Nagari 5. Gampong
P212 Jumlah RW (tulis angka): …………
P213 Jumlah RT (tulis angka) : …………
Ada SK Pendirian Desa?: 1. Ya 2. Tidak
P214 (Jika Ya) SK pendirian desa: ………….
Ada Peta Desa?: 1. Ya 2. Tidak
P215 (Jika Ya) SK Bupati/Walikota atau Gubernur tentang peta desa: ……………….
P216 Luas wilayah desa (Ha): ……….
P217 Lokasi desa terletak di pulau (sebutkan nama pulau): 1.
2.
3.
4.
5.
P218 Topografi terluas wilayah desa: 1. lereng/puncak 2. Lembah 3. Dataran 4. Pesisir Pantai
P219 Jumlah warga di lereng/puncak (jiwa): …….
P220 Kantor kepala desa/balai desa: 1. Ada, layak 2. Ada, tidak layak 3. Tidak ada
P221 Kepemilikan kantor kepala desa/balai desa: 1. Aset desa 2. Bukan aset desa
P222 Lokasi kantor kepala desa/balai desa: 1. Di dalam desa 2. Di luar desa
P223 Penyelenggaraan pemerintahan desa utamanya dilaksanakan di :
1. kantor kepala desa/balai desa 2. Bukan kantor kepala desa/balai desa
P224 Jam kerja di kantor desa: 1. Tidak menentu/tidak ada jadwal tertentu 2. Ada jadwal kerja
P225 Koordinat lokasi kegiatan pemerintahan desa:
1. Koordinat Lintang (latitude): ……
2. Koordinat Bujur (longitude): ……
3. Lintang Utara (LU): ……
4. Lintang Selatan (LS): ……

P226 Ketinggian lokasi kegiatan pemerintahan desa dari permukaan air laut (DPAL): meter

P3 DESKRIPSI PEMERINTAHAN DESA

P301 Nama kepala desa (dan foto):
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P302 NIK kepala desa:
P303 Nomor HP:
P304 Menjabat kepala desa sejak tahun:
P305 Nama sekretaris desa:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P306 NIK sekretaris desa:
P307 Nomor HP:
P308 Menjabat sekretaris desa sejak tahun:
P309 Nama bendahara desa:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P310 NIK bendahara desa:
P311 Nomor HP:
P312 Menjabat bendahara desa sejak tahun:
P313 Nama kepala urusan tata usaha:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P314 NIK kepala urusan tata usaha:
P315 Nomor HP:
P316 Menjabat kepala urusan tata usaha sejak tahun:
P317 Nama kepala urusan keuangan:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P318 NIK kepala urusan keuangan:
P319 Nomor HP:
P320 Menjabat kepala urusan keuangan sejak tahun:
P321 Nama kepala urusan perencanaan:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P322 NIK kepala urusan perencanaan:
P323 Nomor HP:
P324 Menjabat kepala urusan perencanaan sejak tahun:
P325 Nama kepala seksi pemerintahan:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P326 NIK kepala seksi pemerintahan:
P327 Nomor HP:
P328 Menjabat kepala seksi pemerintahan sejak tahun:
P329 Nama kepala seksi kesejahteraan:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P330 NIK kepala seksi kesejahteraan:
P331 Nomor HP:
P332 Menjabat kepala seksi kesejahteraan sejak tahun:
P333 Nama kepala seksi pelayanan:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P334 NIK kepala seksi pelayanan:
P335 Nomor HP:
P336 Menjabat kepala seksi pelayanan sejak tahun:
P357 Nama Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD):
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P358 NIK Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD):
P359 Nomor HP:
P360 Menjabat Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD) sejak tahun:
P361 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P362 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1:
P363 Nomor HP:
P364 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1sejak tahun:
P365 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P366 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2:
P367 Nomor HP:
P368 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2 sejak tahun:
P369 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P370 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3:
P371 Nomor HP:
P372 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3 sejak tahun:

Kuesioner Desa 2
P373 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P374 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4:
P375 Nomor HP:
P376 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4 sejak tahun:
P377 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P378 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5:
P379 Nomor HP:
P380 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5 sejak tahun:
P381 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P382 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6:
P383 Nomor HP:
P384 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6 sejak tahun:
P385 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P386 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7:
P387 Nomor HP:
P388 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7 sejak tahun:
P387 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P388 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8:
P389 Nomor HP:
P390 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8 sejak tahun:
P391 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P392 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9:
P393 Nomor HP:
P394 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9 sejak tahun:
P337 Nama pegawai desa lainnya 1:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P338 NIK pegawai desa lainnya 1:
P339 Nomor HP:
P340 Menjabat pegawai desa lainnya 1sejak tahun:
P341 Nama pegawai desa lainnya 2:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P342 NIK pegawai desa lainnya 2:
P343 Nomor HP:
P344 Menjabat pegawai desa lainnya 2sejak tahun:
P345 Nama pegawai desa lainnya 3:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P346 NIK pegawai desa lainnya 3:
P347 Nomor HP:
P348 Menjabat pegawai desa lainnya 3sejak tahun:
P349 Nama pegawai desa lainnya 4:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P350 NIK pegawai desa lainnya 4:
P351 Nomor HP:
P352 Menjabat pegawai desa lainnya 4 sejak tahun:
P353 Nama pegawai desa lainnya 5:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P354 NIK pegawai desa lainnya 5:
P355 Nomor HP:
P356 Menjabat pegawai desa lainnya 5 sejak tahun:

Kuesioner Desa 3
P4 MUSYAWARAH DESA
P401 Musyawarah desa tahun sebelumnya

Ada Dokumen Unsur Masyarakat yg Hadir

Bulan ke Hasil Musy.
No Agenda Musyawarah
(tulis angka) 1. Ya
Perem Pengu Tokoh
2. Tidak Lainnya
puan saha Agama

1 □ □ □ ……………….
2 □ □ □ ……………….
3 □ □ □ ……………….
4 □ □ □ ……………….
5 □ □ □ ……………….
6 □ □ □ ……………….
7 □ □ □ ……………….
8 □ □ □ ……………….
9 □ □ □ ……………….
10 □ □ □ ……………….
11 □ □ □ ……………….
12 □ □ □ ……………….
13 □ □ □ ……………….
14 □ □ □ ……………….
15 □ □ □ ……………….

P5 REGULASI DESA
P504 RPJM Desa berlaku sampai tahun: ……
P505 RKP Desa: 1. Ada 2. Tidak Ada
ENTRY REGULASI

Jenis Peraturan
1. Peraturan Desa Keberadaan Bulan
Nomor
Peraturan 2. Peraturan 1. Ada Ke Tahun
Dokumen
Kepala Desa 2. Tidak Ada (angka)
3. SK

Peraturan yang mendukung pemberdayaan perempuan

Peraturan yang menjamin perempuan mendapatkan

pelayanan, informasi, dan Pendidikan terkait KB dan
Kesehatan Reproduksi
Peraturan tentang penggunaan air tanah, tata kelola
sumber daya air
Peraturan tentang pelestarian lingkungan di sekitar aliran
sungai
Peraturan tentang advokasi pekerja migran
Peraturan tentang kegiatan usaha yang tidak menimbulkan
pencemaran dan pengelolaan limbah serta sampah rumah
tangga
Peraturan tentang tata ruang desa dan perlindungan
sumber daya laut
Peraturan tentang pelestarian keanekaragaman hayati

Kuesioner Desa 4
 Lainnya:
1. …….. 1. …….. 1. …….. 1. …….. 1. …… 1. ……..
2. …….. 2. …….. 2. …….. 2. …….. 2. …… 2. ……..
3. …….. 3. …….. 3. …….. 3. …….. 3. …… 3. ……..
4. …….. 4. …….. 4. …….. 4. …….. 4. …… 4. ……..
5. …….. 5. …….. 5. …….. 5. …….. 5. ….. 5. ……..
6. …….. 6. …….. 6. …….. 6. …….. 6. …… 6. ……..

P6 APBDesa DAN ASET DESA

P601 Anggaran pendapatan desa tahun sebelumnya
Anggaran Pendapatan Rp. -
1. Dana Desa bersumber dari APBN Rp.
2. Pendapatan Asli Desa (PADes) Rp.
3. Bagian dari hasil pajak daerah dan retribusi daerah Rp.
4. Alokasi Dana Desa (bagian dari dana perimbangan yang diterima kabupaten/kota) Rp.
5. Bantuan keuangan dari APBD Provinsi Rp.
6. Bantuan keuangan dari APBD Kabupaten/kota Rp.
7. Hibah dan sumbangan dari pihak ketiga Rp.
8. Lain–lain pendapatan desa yang sah Rp.
P602 Anggaran pembelanjaan desa tahun sebelumnya
Anggaran Pengeluaran Rp. -
1. Bidang penyelenggaraan pemerintahan desa Rp.
2. Bidang pelaksanaan pembangunan desa Rp.
3. Bidang pemberdayaan masyarakat Rp.
4. Bidang pembinaan kemasyarakatan Rp.
5. Belanja Modal (tanah, bangunan, jalan, jembatan, komputer, dll.) Rp.
6. Penyertaan modal ke BUMDes Rp.
7. Lainnya (belanja tak terduga, konsumsi rapat, dll.) Rp.
P603 Nilai aset desa
Aset Volume Satuan Volume Nilai Rupiah
1. Bumdes dan bumdesma Unit
2. Tanah desa Ha
3. Bangunan milik desa Unit
4. Pasar desa Unit
5. Tempat pelelangan ikan Unit
6. Pertokoan Unit
7. Tambatan perahu Unit
8. Pemandian umum Unit
9. Lapangan olah raga Unit
10. Lokasi wisata Unit
11. Aset desa lainnya Unit

P7 LAYANAN
P701 1. Komputer/PC/laptop: 1. Digunakan 2. Jarang digunakan 3. Tidak digunakan 4. Tidak ada
2. Fasilitas internet di kantor kepala desa/lurah: 1. Berfungsi 2. Jarang berfungsi 3. Tidak berfungsi 4. Tidak ada
Kecepatan akses internet: 1. Cepat 2. Sedang 3. Lambat
P702 1. Sistem informasi desa: 1. Digunakan 2. Jarang digunakan 3. Tidak digunakan 4. Tidak ada
2. Sistem keuangan desa: 1. Digunakan 2. Jarang digunakan 3. Tidak digunakan 4. Tidak ada
P703 Jumlah surat terangan tidak mampu/miskin yang dikeluarkan setahun terakhir (jumlah): ……..
P704 1. Jumlah penduduk yang belum merekam eKTP (jiwa): …………..
2. Jumlah penduduk yang belum tercatat di KK (jiwa): …………..
Bagaimana pelayanan desa?: 1. Baik 2. Cukup Baik 3. Buruk
Apakah ada data statistik desa?: 1. Ada 2. Tidak Ada
Berapa petugas yg menangani statistik?:
Ketersediaan data SDGs Desa tahunan?: 1. Ada 2. Tidak Ada

Kuesioner Desa 5
 Apakah data SDGs Desa sudah digunakan untuk RKPDes dan APBDes terakhir?: 1. Sudah 2. Belum
P706 1. Nama pendamping desa: ……………………….
2. Jenis kelamin pendamping desa: 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. No HP pendamping desa: ………………………..

Status terakhir IDM Desa: 1. Sangat Teringgal 2. Tertinggal 3. Berkembang 4. Maju 5. Mandiri
P705 Kerja sama desa
Lingkup kerja sama
1. Antardesa
2. Dengan pemerintah daerah
Tahun kerja Jumlah
Pihak yang diajak kerja sama 3. Dengan pemerintah pusat Nilai kerja sama (Rp)
sama berakhir pemanfaat (jiwa)
4. Dengan swasta
5. Dengan lembaga internasional

1,
2,
3,
4,
5,
6,
7,

P8 LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA

P800 Jumlah jenis lembaga kemasyarakatan desa
Jumlah anggota
Nama Lembaga Jumlah pengurus (jiwa)
(jiwa)
1. PKK
2. Karang Taruna
3. Lembaga Adat
4. Tuliskan 1: ………………….
5. Tuliskan 2: ………………….
6. Tuliskan 3: ………………….
7. Tuliskan 4: ………………….
8. Tuliskan 5: ………………….

P9 BADAN USAHA MILIK DESA

P901 Nama Bumdes: …………….
P902 Email: ………………
P903 Alamat web: ………………
P904 Facebook: ………………
P905 Twitter: ………………
P906 Instagram: ………………
P907 Youtube: ………………
P908 Modal awal
1. dari pemerintah desa (Rp):
2. dari warga desa (Rp):
3. dari pihak lain (Rp):

P909 Omset setahun terakhir (Rp):

P910 Keuntungan bersih setahun terakhir (Rp):
P911 Keuntungan kotor belum dikurangi pajak setahun terakhir (Rp):
P912 Nilai aset Bumdes (Rp):
P913 Sumbangan diberikan kepada PADesa (Rp):
P914 Nama pembina/komisaris 1:
P915 NIK :
P916 No HP :
P917 Nama pembina/komisaris 2:
P918 NIK :

Kuesioner Desa 6
P919 No HP :
P920 Nama pembina/komisaris 3:
P921 NIK :
P922 No HP :
P923 Nama pengawas 1:
P924 NIK :
P925 No HP :
P926 Nama pengawas 2:
P927 NIK :
P928 No HP :
P929 Nama pengawas 3:
P930 NIK :
P931 No HP :
P932 Nama direksi 1:
P933 NIK :
P934 No HP :
P935 Nama direksi 2:
P936 NIK :
P937 No HP :
P938 Nama direksi 3:
P939 NIK :
P940 No HP :
P941 Unit usaha Bumdes

Keuntungan bersih
Jumlah unit Jml Pekerja Omset tahun Aset unit usaha
Nama Unit usaha tahun lalu
usaha (jiwa) lalu (Rp) tahun lalu (Rp)
(Rp)

1,

2,

3,

4,

5,

6,

7,

8,

9,

10,

P10 INFRASTRUKTUR DESA

P1001 Transportasi dari kantor kepala desa ke kantor camat dan kantor bupati
Biaya transportasi
Sarana transportasi (x Rp 1000)
Sarana transportasi yang biasa Jenis angkutan
yang biasa Jarak tempuh Waktu tempuh
digunakan sebagian besar penduduk umum
digunakan (km) (menit)
dari kantor kepala desa ke: (Kode 2)
(Kode 1)

1. kantor camat

Kuesioner Desa 7
 2. kantor bupati
3. kantor camat lain terdekat
4. kantor bupati lain terdekat

Kode 1 Kode 2
1. angkutan umum 1. Ojek sepeda motor
2. kendaraan pribadi 2. kendaraan bermotor roda 3 atau lebih
3. sepeda, becak, bentor, delman 3. perahu (bermotor maupun tidak bermotor)
4. jalan kaki, dll 4. Pesawat terbang
5. Lainnya (becak, delman, pedati, dll)

Berapa junlah pengadaan barang dan jasa setahun terakhir?:

Berapa jumlah publikasi (papan, website, dll) terbuka pengadaan barang dan jasa di desa setahun terakhir?:

Posyandu
Jumlah posyandu yg ada di desa: ……
Jumlah ibu terdaftar: …….
Jumlah ibu hamil terdaftar di posyandu: ……..
Jumlah ibu melahirkan: …….
Jumlah ibu meninggal karena melahirkan: ……..
Jumlah balita terdaftar: ……..
Jumlah bayi mendapatkan ASI eksklusif: ……..
Jumlah bayi meninggal: ……..
Apakah posyandu menangani kesehatan jiwa: 1. Ya 2. Tidak

Lingkungan
Apakah desa memiliki hutan konservasi?: 1. Ya 2. Tidak
(Jika "Ya") 1. Luas kerusakan hutan konservasi tahun sebelumnya:
2. Luas kerusakan hutan konservasi setahun terakhir:
Apakah ada populasi satwa terancam punah?: 1. Ya 2. Tidak
□ Harimau Sumatera □ Gajah Sumatra
□ Badak □ Banteng
□ Owa □ Orang Utan
□ Bekantan □ Komodo
□ Jalak Bali □ Maleo
□ Babirusa □ Anoa
□ Elang □ Tarsius
□ Monyet Hitam Sulawesi □ Tidak Ada

Berapa jumlah satwa terancam punah tahun sebelumnya?: ……

Berapa jumlah satwa punah setahun terakhir?: ……
Apakah desa memiliki kawasan konservasi perairan?: 1. Ya 2. Tidak
Berapa luasan kawasan konservasi perairan?: …… m2
Jumlah kejadian penangkapan ikan ilegal: ………
Berapa jumlah warga dihukum karena pelanggaran lingkungan hidup tahun sebelumnya?: ……..
Berapa jumlah warga dihukum karena pelanggaran lingkungan hidup setahun terakhir?: ……..
Jumlah Omset Wisata tahun sebelumnya: ………….
Total keuntungan wisata tahun sebelumnya: ………….

Kuesioner Desa 8