CHECKLIST POSBINDU

Tanggal : Nama Posbindu :

Lokasi : Kelompok :

No Jenis Pemantauan Ada Tidak Keterangan

1 Nama PJ Posbindu
2 Nama Pembina (Puskesmas)
3 Nama Pembina (Kelurahan)
4 Jumlah Kader Terlatih
5 Jumlah Kader Pelaksana
6 Jadwal Pelaksanaan
7 Buku Monitoring/KMS
8 Buku Register
9 Form Rujukan
10 Form Laporan Manual
11 Leaflet PTM
12 Spanduk Posbindu
13 Stempel Posbindu
14 Meja Periksa
15 Kursi Periksa
16 Kursi Petugas
17 Kursi Tunggu
18 Sumber Dana
19 Tensimeter
20 Glukotest
Stick Gula, Lancet, Kapas
21 Alkohol
22 Timbangan
23 Alat Ukur Tinggi Badan
24 Alat Ukur Lingkar Perut
25 Alat Ukur Fungsi Paru
26 Alat Detektor Alkohol
27 Kolesterol Test
28 Asam Urat Test
29 Wawancara Faktor PTM
30 Konseling Di Meja 4 Atau 5
31 Rujukan
32 Penyuluhan PTM
33 Wawancara Riwayat PTM
34 Kegiatan Olahraga Bersama
35 Kegiatan Lainnya
36 Kerjasama Dengan Kantor Lurah
37 Kerjasama Dengan CSR
38 Laporan Manual Posbindu
 DAFTAR ISIAN DATA POSBINDU

I. IDENTITAS
Nama Posbindu : ............................................................
Alamat : Jalan....................................................
RT/RW : ............................................................
Dusun/Lingkungan : ............................................................
Desa/Kelurahan : ............................................................
Kecamatan : ............................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................
Provinsi : ............................................................
Tanggal : ............................................................

Sumber data untuk mengisi data Posbindu

Nama & Tanda tangan
1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .......................................................................................................

II. PENYELENGGARAAN POSBINDU

A. Waktu Penyelenggaraan
□ Posbindu buka satu kali dalam sebulan
□ Posbindu lebih dari satu kali dalam sebulan.
B. Tempat Penyelenggaraan
□ Salah satu rumah warga,
□ Halaman rumah,
□ Balai desa/kelurahan,
□ Balai RW/RT/dusun,
□ Salah satu kios di pasar,
□ Salah satu ruangan perkantoran, atau
 □ Tempat khusus yang dibangun secara swadaya oleh masyarakat.

C. Kader
Jumlah Kader : ………… orang

D. Tugas dan Tanggungjawab Para Pelaksana: Kader (OBSERVASI)

DILAKUKAN
No Kegiatan
YA TIDAK
1 Sebelum hari buka Posbindu
A Menyebarluaskan hari buka Posbindu melalui pertemuan warga
setempat.
B Mempersiapkan tempat pelaksanaan Posbindu
C Mempersiapkan sarana Posbindu
D Melakukan pembagian tugas antar kader.
E Berkoordinasi dengan petugas kesehatan dan petugas lainnya.
F Mempersiapkan bahan PMT penyuluhan.
2 Langkah Kegiatan Pelaksana
Pada hari buka Posbindu
A Melaksanakan pendaftaran pengunjung Posbindu.
B Melaksanakan penimbangan lansia yang berkunjung ke Posbindu.
C Mencatat hasil penimbangan di buku KMS dan mengisi buku register
Posbindu.
D Pengukuran tekanan darah pada lansia.
E Melaksanakan kegiatan penyuluhan dan konseling kesehatan (diet,
merokok, stress, aktifitas fisik dan lain-lain)
F Membantu petugas kesehatan memberikan pelayanan kesehatan
sesuai kewenangannya.
G Setelah pelayanan Posbindu selesai, kader bersama petugas kesehatan
melengkapi pencatatan dan membahas hasil kegiatan serta tindak
lanjut.
Di luar hari buka Posbindu
A Membuat diagram batang (balok) SKDN tentang jumlah Semua
lansia yang bertempat tinggal di wilayah kerja Posbindu, jumlah
lansia yang mempunyai Kartu Menuju Sehat (KMS), jumlah lansia
yang Datang pada hari buka posbindu dan jumlah lansia yang
timbangan berat badannya Naik.
B Melakukan tindak lanjut terhadap
□ Sasaran yang tidak datang.
□ Sasaran yang memerlukan penyuluhan lanjutan.
C Memberitahukan kepada kelompok sasaran agar berkunjung ke
Posbindu saat hari buka .
D Melakukan kunjungan tatap muka ke tokoh masyarakat, dan
menghadiri pertemuan rutin kelompok masyarakat atau organisasi
keagamaan.