No. Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Ka Puskesmas
Puskesmas
Petaling Dr. Nanky Probo Ayu PS
NIP,198011262014122001
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Ka Puskesmas
Puskesmas X Ttd Ka Puskesmas
NIP.....................................
Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………………........
TanggalPelaksanaan :
10
11
12
13
14
Jumlah
CR: …………………………………………%
…………………………..
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)