FORMULIR

EVALUASI DESA LAYAK ANAK KABUPATEN SUMENEP TAHUN 2020

KECAMATAN :..............................................................................................

DESA :...............................................................................................

NAMA KEPALA DESA :...............................................................................................

NOMOR HP/TELEPON :...............................................................................................

EMAIL :...............................................................................................

ALAMAT :...............................................................................................

Mengetahui,
CAMAT.................................... ................................................,.........................
KEPALA DESA

(.......................................................)
(..............................................)
INDIKATOR DESA LAYAK ANAK (DELANA) TAHUN 2020
1
NO INDIKATOR/UKURAN/PERTANYAAN JAWABAN DOKU FOTO SKOR
MENTASI ADA NILAI TOTAL
ADA √ √
I KELEMBAGAAN
1 Tersedia kebijakan /peraturan tentanh Desa Layak Anak
Ukuran :
Tersedia kebijakan/peraturan tentang Desa Layak Anak
a. Apakah ada kebijakan/peraturan yang a. Ya
berkaitan dengan Desa Layak Anak? b. Tidak
Jika Ya, sebutkan kebijakan/peraturan a. Perdes No..... Tahun ....... tentang.....
yang berkaitan dengan Desa Layak
Anak? b. Keputusan Kepala Desa No..... Tahun ..... tentang...

c.
dst

b. Apakah ada anggaran dalam APBDes a. Ya

untuk program dan kegiatan yang
berkaitan dengan pemenuhan hak hak b. Tidak
anak dan perlindungan anak dari
tahun 2015 sd 2017?
Jika Ya, sebutkan besaran anggaran a. Tahun 2018 Rp...........
APBDes tersebut? b. Tahun 2019 Rp............
c. Tahun 2020 Rp................
c Apakah dalam proses penyusunan a. Ya, seluruhnya
kebijakan dan anggaran sudah b. Ya, sebagaian 5
melibatkan pendapat/partisipasi anak? c. Tidak

NO INDIKATOR/UKURAN/PERTANYAAN JAWABAN DOKU FOTO SKOR

MENTASI ADA NILAI TOTAL

2
 ADA V V
2 Terlembaganya Desa Layak Anak , Ukuran:
 Ada gugus tugas desa layak anak, Ada profil anak, dan diperbaharui setiap tahun
 Ada padukuhan/dusun/rt/rw ramah anak
 Ada dan terintegrasinya program perlindungan anak terpadu berbasis masyarakat PATBM/FPK2PA atau sejenisnya
a. Apakah sudah terbentuk Gugus a. Ya
Tugas Desa Layak Anak atau
b. Tidak
sejenisnya?
Jika Ya, sebutkan dasar hukum SK Kepala Desa .... No.... Tahun.... tentang..
pembentukannya?
b Apakah sudah berfungsi GT Delana a. Ya
tsb? b. Tidak
c. Apakah Struktur Gugus Tugas a. Ya
Delana sudah sesuai kluster
b. Tidak
Kabupaten Layak Anak?
e Apakah sudah ada profil anak desa a. Ya, diperbaharui setiap tahun
yang terisi lengkap dan di perbaharui b. Ya, belum diperbaharui
setiap tahun? c. Tidak
f Apakah ada padukuhan/dusun/rt/rw a. Ya
ramah anak? b. Tidak
g Apakah ada program perlindungan a. Ya
anak terpadu berbasis masyarakat b. Tidak
PATBM/FPK2PA atau sejenisnya?
h Apakah ada keterlibatan lembaga a. Ya
masyarakat, dunia usaha, media b. Tidak
masa dan akademisi dalam
pemenuhan hak anak dan perlidungan
anak?
Jika Ya, sebutkan peran dan
keterlibatannya?
NO INDIKATOR/UKURAN/PERTANYAAN JAWABAN DOKU FOTO SKOR
MENTASI V NILAI TOTAL
V

3
II KLUSTER I. HAK SIPIL DAN KEBEBASAN
1 Jumlah Anak yang terregistrasi dan mendapatkan kutipan akta kelahiran
Ukuran:
 100% anak teregistrasi
 Jumlah anak yang mendapatkan kutipan akta kelahiran
a Apakah ada data terpilah jumlah a. Ya
penduduk anak (usia 0 sd 18 tahun) ? b. Tidak
Jika Ya, berapa jumlah anak laki laki Tabel 1, Jumlah Anak
(L) dan perempuan (P) tahun 2015, TAHUN 2015 2016 2017
2016 dan 2017? L P L P L P
JUMLAH

TOTAL
L+P
b Apakah ada data terpilah jumlah anak a. Ya
lahir yang telah terregistrasi? b. Tidak
Jika Ya, berapa jumlah anak laki-laki Tabel 2. Jumlah Anak yang teregistrasi
(L) dan perempuan (P) yang telah TAHUN 2015 2016 2017
terergistrasi tahun 2015, 2016, dan L P L P L P
2017? JUMLAH

TOTAL
L+P

NO INDIKATOR/UKURAN/PERTANYAAN JAWABAN DOKU FOTO SKOR

MENTASI V NILAI TOTAL
V

4
c Apakah ada data terpilah jumlah anak a. Ya
yang telah mendapatakan kutipan b. Tidak
akta kelahiran?
Jika ya, berapa jumlah anak laki-laki Tabel 3. Jumlah anak yang mendapat akta kelahiran
(L) dan perempuan (P) yang TAHUN 2015 2016 2017
mendapat kutipan akta kelahiran pada L P L P L P
tahun 2015, 2016 dan 2017? JUMLAH

TOTAL
L+P
2 Tersedia informasi Layak Anak
Ukuran :
Ada perpustakaan desa /media informasi/sistem informasi desa yang menyediakan informasi layak anak dan ada
pengawasan terhadap materi informasi layak anak
a Apakah ada perpustakaan di desa/ a. Ya
media informasi/sistem informasi b. Tidak
Desa yang menyediakan informasi
layak anak ?
Jika Ya, berapa jumlahnya dan Jumlahnya:...............
sebutkan? Yaitu sebagai berikut:
1.
2.
3.
Dst

NO INDIKATOR/UKURAN/PERTANYAAN JAWABAN DOKU FOTO SKOR

MENTASI V NILAI TOTAL
V
3 Terlembaganya Partisipasi Anak
Ukuran:
5
  Ada forum anak desa dan aktif
 Ada forum anak dusun dan aktif
 Ada partisipasi anak dalam proses perencanan pembangunan desa
a Apakah sudah terbentuk Forum Anak a. Ya
Desa? b. Tidak
Jika Ya, apa sudah ada Surat a. Sudah, SK No...... Tahun..... tentang
Keputusan Kepala Desa, sebutkan ?
b. Belum
b Apakah Forum Anak Desa sudah a. Ya
melakukan kegiatan? b. Tidak
Jika Ya,sebutkan kegiatannya? 1.
2.
3.
dst
c. Apakah Forum Anak Desa a. Ya
mendapatkan anggaran dari b. Tidak
Pemerintah Desa untuk berkegiatan?
Jika, Ya berapa anggarannya pada a. Tahun 2015 Rp......
tahun 2015, 2016, 2017? b. Tahun 2016 Rp....
c. Tahun 2017 Rp.....
d Apakah Forum Anak a. Ya
dilibatkan/berpartisipasi pada proses b. Tidak
perencanaan dan pembangunan desa
/musrenbangdes?
Jika Ya, sejak tahun berapa dilibatkan Tahun......
/berpartisipasi?
Jika Ya, berapa jumlah usulan forum Jumlah Usulan yang disetujui.......
anak yang disetujui?
NO INDIKATOR/UKURAN/PERTANYAAN JAWABAN DOKU FOTO SKOR
MENTASI V NILAI TOTAL
V
III KLUSTER II, LINGKUNGAN KELUARGA DAN PENGASUHAN ALTERNATIF
1 Jumlah Perkawinan Pada Usia Anak

6
 Ukuran :
 Jumlah Angka Perkawinan Pada Usia Anak menurun dari Tahun 2013 sd 2017
 Ada upaya pencegahan perkawinan pada usia anak
a Apakah ada data anak yang a. Ya
melakukan perkawinan pada usia b. Tidak
anak?(dibawah 18 tahun)
Jika Ya, sebutkan jumlah perkawinan Tabel 4. Jumlah Perkawinan Usia Anak dengan Dispensasi Kawin
pada usia anak dengan dispensasi TAHUN 2013 2014 2015 2016 2017
kawin dari Pengadilan pada tahun L P L P L P L P L P
2013, 2014, 2015, 2016 dan 2017? JML

TOTAL
(L+P)

Jika Ya, sebutkan jumlah perkawinan Tabel 5. Jumlah Perkawinan Usia Anak Tanpa Dispensasi Kawin
pada usia anak yang tanpa dispensasi TAHUN 2013 2014 2015 2016 2017
kawin ( anak perempuan dan laki -laki L P L P L P L P L P
pada usia 16 sd18 tahun) pada tahun JML
2013, 2014, 2015, 2016 dan 2017?
TOTAL
(L+P)
b Apakah ada upaya dan inovasi a. Ya
pencegahan perkawinan pada usia b. Tidak
anak?
Jika Ya, sebutkan? 1.
2.
3.
dst
NO INDIKATOR/UKURAN/PERTANYAAN JAWABAN DOKU FOTO SKOR
MENTASI V NILAI TOTAL
V
c. Apakah ada kebijakan/peraturan a. Ya
terkait dengan upaya pencegahan b. Tidak

7
 perkawinan pada usia anak?
Jika Ya, sebutkan? 1.
2.
3.
dst
4 Tersedianya infrastruktur (sarana dan prasarana) diruang publik yang ramah anak, Ukuran :
 Ada ruang /tempat bermain ramah anak yang dimanfaatkan dan gratis
 Ada rute aman selamat ke sekolah
a Apakah ada ruang/tempat bermain a. Ya
ramah anak? b. Tidak
Jika Ya, sebutkan? 1.
2
3
dst
b Apakah ada sekolah yang memiliki a. Ya
program rute aman selamat ke dan b. Tidak
dari sekolah?
Jika Ya, sebutkan? 1.
2.
3.
Dst

NO INDIKATOR/UKURAN/PERTANYAAN JAWABAN DOKU FOTO SKOR

MENTASI V NILAI TOTAL
V
IV KLUSTER III. KESEHATAN DASAR DAN KESEJAHTERAAN
1 Fasilitas Pelayanan Kesehatan Ramah Anak, Ukuran:

8
  Tersedia layanan kesehatan yang ramah anak
 Terlayaninya anak dalam mengakses kesehatan
 Angka kematian bayi dan ibu melahirkan menurun
a Apakah ada layanan kesehatan yang a. Ya
ramah anak (posyandu, puskesmas b. Tidak
pembantu, dokter praktek swasta,
bidan,dll)?
Jika Ya, sebutkan ? 1.
2.
3.dst
b Apakah ada angka kematian bayi, dan a. Ya
menurun setiap tahunnya? b. Tidak
Jika Ya, berapa jumlah angka Tabel 6. Angka Kematian Bayi
kematian bayi laki-laki (L) dan TAHUN 2018 2019 2020
perempuan ? L P L P L P
JUMLAH

TOTAL
L+P
c. Apakah ada angka kematian ibu a. Ya
melahirkan, dan menurun setiap b. Tidak
tahunnya?
Jika Ya, berapa jumlahnya? Tabel 7. Angka Kematian Ibu Melahirkan
TAHUN 2018 2019 2010
JUMLAH

NO INDIKATOR/UKURAN/PERTANYAAN JAWABAN DOKU FOTO SKOR

MENTASI V NILAI TOTAL
V
d Apakah ada anak yang mengalami a. Ya
gizi buruk, dan menurun setiap b. Tidak
9
 tahunnya?
Jika Ya, berapa jumlahnya Tabel 8.Jumlah anak dengan Gizi Buruk
TAHUN 2018 2019 2020
L P L P L P
JUMLAH

TOTAL
L+P
e Apakah ortu dan anak memiliki Buku a. Ya
KIA (Kesehatan ibu dan anak)? b. Tidak
Jika Ya, berapa jumlah yang memiliki Jumlah Ortu/Anak yang memiliki Buku KIA Tahun 2017 ..........
buku KIA?
f Apakah rumah tangga sudah c. Ya
mendapatkan layanan akses air d. Sebagian
bersih? e. Tidak
Jika Ya, berapa jumlahnya? Jumlahnya......... RT/KK
Jika sebagian, berapa jumlahnya? Jumlah ..............RT/KK

g Apakah ada ruang laktasi di fasilitas a. Ya

kantor dan fasilitas umum? b. Tidak
Jika Ya, sebutkan 1.
2.
3.
4.
Dst

NO INDIKATOR/UKURAN/PERTANYAAN JAWABAN DOKU FOTO SKOR

MENTASI V NILAI TOTAL
V
h Apakah ada kawasan tanpa rokok di a. Ya
fasilitas tempat umum, fasilitas b. Tidak
kesehatan, fasilitas pendidikan,

10
 gedung kantor, tempat bermain?
Jika Ya, sebutkan 1.
2
3
dst
V KLSUTER IV PENDIDIKAN , PEMANFAATAN WAKTU LUANG, DAN KEGIATAN BUDAYA
1 Pengembangan Anak Usia Dini Holistik dan Integratif (PAUD-HI) dan Wajib belajar 12 tahun
Ukuran:
 Ada PAUD dan aktif
 Semua anak mendapatkan hak pendidikan

a Apakah ada dan aktif PAUD di Desa? a. Ya

b. Tidak.
Jika Ya, berapa jumlah PAUD yang Jumlahnya......
ada dan aktif?
b Apakah ada data anak putus a. Ya
sekolah? b. Tidak
Jika Ya berapa jumlah anak putus 1. SD/sederajat .......... anak
sekolah? 2. SMP/Sederajat.........anak
3. SMA/Sederajat ..... ...anak
c Apakah ada Sekolah Ramah Anak a. Ya
(TK, SD, SMP, SMK)? b. Tidak
Jika Ya, sebutkan 1.
2.
3.
dst

NO INDIKATOR/UKURAN/PERTANYAAN JAWABAN DOKU FOTO SKOR

MENTASI V NILAI TOTAL
V
d Apakah ada kegiatan yang berkaitan a. Ya
dengan kegiatan budaya, kreatifitas b. Tidak
dan rekreasi bagi anak (ada

11
 partisipasi anak)?
Jika Ya, sebutkan 1.
2.
3.
dst
VI KLUSTER V :PERLINDUNGAN KHUSUS
1. Anak korban kekerasan terlayani
a. Apakah ada lembaga didesa yang a. Ya
memberikan layanan atau bisa b. Tidak
merespon dini pengaduan bagi anak
korban kekerasan? (FPK2PA
/PATBM/ Gugus Tugas KLA/ atau
sejenisnya)
Jika Ya, sebutkan 1.
2.
dst
b Apakah Pemerintah Desa/Lembaga a. Ya
terkait memiliki data catatan dan b. Tidak
pelaporan anak korban kekerasan?
Jika Ya, berapa jumlah anak korban Tabel 9. Jumlah Anak korban kekerasan yang melaporkan dan mendapatkan
kekerasan laki-laki(L) dan perempuan layanan/rujukan.
(P) yang melaporkan dan TAHUN 2018 2019 2020
mendapatkan layanan/rujukan? L P L P L P
JUMLAH

TOTAL
L+P
NO INDIKATOR/UKURAN/PERTANYAAN JAWABAN DOKU FOTO SKOR
MENTASI V NILAI TOTAL
V
c Apakah ada SDM yang memberikan a. Ya
layanan bagi anak korban kekerasan? b. Tidak
d Apakah ada upaya pencegahan a. Ya

12
 kekerasan pada anak? b. Tidak
Jika Ya, sebutkan? 1.
2.
3.
4
dst
e Apakah ada upaya untuk pencegahan a. Ya
pornografi, NAPZA dan HIV/Aids pada b. Tidak
anak?
Jika Ya, sebutkan? 1.
2.
3
4
dst
f Apakah ada upaya pencegahan dan a. Ya
penanganan bagi anak yang b. Tidak
bekerja/pekerjaan terburuk untuk
anak?
Jika Ya, sebutkan 1
2
3
4
dst
g Apakah ada data anak dengan a. Ya
disabilitas? b. Tidak
Jika Ya, berapa jumlah anak dengan Laki-laki ............ anak,
disabilitas? Perempuan......... anak
NO INDIKATOR/UKURAN/PERTANYAAN JAWABAN DOKU FOTO SKOR
MENTASI V NILAI TOTAL
V
h Apakah ada layanan kesehatan, a. Ya
pendidikan, dll bagi anak dengan b. Tidak
disabilitas?
Jika Ya, berapa jumlah anak dengan Laki-laki.............. anak
13
 disabilitas yang sudah terlayani? Perempuan......... anak
i Apakah ada anak yang berhadapan a. Ya
dengan hukum (anak sebagai pelaku, b. Tidak
saksi, korban) yang sudah
diselesaikan dengan pendekatan
keadilan restoratif dan diversi?
Jika Ya, berapa jumlahnya? Data Tahun 2016 dan 2017
Anak sebagai pelaku............ anak
Anak sebagai korban............ anak
Anak sebagai saksi .............. anak
VII INOVASI
1 Apakah ada inovasi program dan a. Ya
kegiatan dalam rangka Pemenuhan b. Tidak
Hak Anak dan Perlindungan Anak
untuk mewujudkan Desa Layak Anak?
Jika Ya, sebutkan 1.
2.
3.
4
5
dst
TOTAL NILAI

Tata cara pengisian formulir Evaluasi

1. Setiap Desa Wajib mengisi formulir evaluasi dengan baik dan benar dan diserahkan tepat waktu ke Kecamatan masing masing.
2. Untuk setiap pertanyaan yang ada pilihan a. Ya dan b. Tidak di berikan tanda O (lingkaran) pada huruf a/b.
Contoh:
a. Apakah ada kebijakan/peraturan yang a. Ya
berkaitan dengan Desa Layak Anak? b. Tidak
14
 3. Untuk setiap pertanyaan yang ada perintah isian/sebutkan dapat dituliskan dalam ......................, dan dilingkari hurufnya, contoh:
Jika Ya, sebutkan kebijakan/peraturan a. Perdes No..3... Tahun ..2016..... tentang...Perlindungan Perempuan dan Anak menuju
yang berkaitan dengan Desa Layak Anak? Desa Layak Anak.....

4. Untuk setiap pertanyaan yang ada tabelnya, dapat mengisi angka pada tabel, atau apabila dirasa perlu dipersilahkan membuat tabel terpisah
sesuai dengan penomoran tabel dan judul tabel, contoh:
Jika Ya, berapa jumlah anak laki laki (L) Tabel 1, Jumlah Anak
dan perempuan (P) tahun 2015, 2016 dan TAHUN 2018 2019 2020
2017? L P L P L P
JUMLAH

TOTAL
L+P
5. Untuk semua pertanyaan yang dijawab, wajib melampirkan dokumen pendukung baik berupa dokumen maupun foto-foto, dan membubuhkan
tanda centang V pada kolom yang telah disediakan yaitu kolom dokumentasi dan foto, contoh:
Pada butir 2 dan 3 diatas wajib melampirkan bukti dokumen berupa fotocopy kebijakan yaitu Perdes No.3 Tahun 2016 tentang Perlindungan
Perempuan dan Anak Menuju Desa Layak Anak.
6. Untuk kolom Skor (Nilai dan Total) tidak diisi/dikosongkan.
7. Untuk softcopy formulir dapat mengirimkan email ke bidppbpmpkb@yahoo.co.id atau pppa.gunungkidul@gmail.com, atau dapat diunduh di
halaman facebook https://web.facebook.com/PPPA.Gunungkidul (Pemberdayaan Perempuan PA) atau bisa di website
www.pemberdayaan.gunungkidulkab.go.id
8. Apabila ada pertanyaan dapat menghubungi Nomor WA 081227358008 Tomy Darlinanto, SH, M.Hum.
9. JADWAL PELAKSANAAN EVALUASI DESA LAYAK ANAK (DELANA) TAHUN 2017
10.
NO HARI,TGL JAM ACARA TEMPAT KETERANGAN
1 13 Nov 2017 08.00 Rapat Tim Evaluasi Penyusunan Indikator RR DP3AKBPMD

15
2 15 Nov 2017 08.00 Rapat Evaluasi Desa Layak Anak 6 RR1/ BANGSAL Peserta Kecamatan, Kepala Desa,
Kecamatan SEWOKOPROJO Tim Evaluasi, membahas tata cara
pengisian form evaluasi, jadwal
3 16 Nov 2017 08.00 Rapat Evaluasi Desa Layak Anak 6 RR1/ BANGSAL evaluasi dan tanya jawab.
Kecamatan SEWOKOPROJO

4 17 Nov 2017 08.00 Rapat Evaluasi Desa Layak Anak 6 RR1/ BANGSAL
Kecamatan SEWOKOPROJO

5 15 Nov sd 14.30 Penyampaian Hasil Evaluasi ke Kecamatan, Kecamatan

24 Nov 2017 batas akhir tanggal 24 November 2017 jam masing -masing
14.30
6 27 Nov 2017 14.30 Penyampaian Hasil Evaluasi dari Kecamatan DP3AKBPM&D
ke DP3AKBPMD Kabupaten jam 14.30 WIB
7 28 Nov sd 08.00- 15.30 Evaluasi Administrasi RR DP3AKBPMD
30 Nov 2017
8 1 Des sd 08.00-15.30 Evaluasi dan Verifikasi DESA/Kecamatan
13 Des 2017*
9 15 Des 2017* 08.00 -15.30 Evaluasi Akhir RR DP3AKBPMD
10 20 Des 2017* 08.00-sd Penganugerahan Delana dan PPUA 2017 Bangsal Sewoko
selesai Projo
11. Keterangan * Jadwal tentative

16