FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKA DESA PAPRINGAN

UNTUK JABATAN KAUR DESA

KECAMATAN KLAKAH TAHUN 2016

Nomor urut pendaftaran :..................................................

Tanggal Pendaftaran :..................................................
Jam Pendaftaran : .......... WIB

IDENTITAS PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

Nama Lengkap : ..................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..................................................
Usia pada saat mendaftar : ...... Tahun ....... Bulan ........ Hari
Jenis Kelamin : L/P
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : Dusun ............. RT. .... RW. ..... Desa ......................
Kecamatan ................ Kabupaten .......................
Pendidikan Terakhir : ..................................................
Bersama formulir pendaftaran ini, kami lampirkan berkas / dokumen sebagai persyaratan
administrasi bakal calon perangkat Desa Papringan Kecamatan Klakah sebagai berikut:
No Jenis Dokumen yang menjadi Persyaratan Calon Perangkat Desa Keberadaannya
1 Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
mulai dari :
a. SD atau sederajat ADA TIDAK
b. SMP atau sederajat ADA TIDAK
c. SMU atau sederajat
ADA TIDAK
2 Fotokopi Akta Kelahiran yang telah dilegalisir oleh pejabat yang ADA TIDAK
berwenang
3 Fotokopi KTP yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ADA TIDAK
4 Fotokopi KK yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ADA TIDAK
5 Surat Pernyataan dari bakal calon diatas materai Rp.6.000,00 tentang ADA TIDAK
telah bertempat tinggal di desa setempat sebelum pendaftaran yang
diketahui oleh Ketua RT dan Ketua RW setempat
6 Surat pernyataan dari bakal calon diatas materai Rp. 6.000,00 yang ADA TIDAK
berisi tentang :
a. Ketakwaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa
b. Kesetiaan dan ketaatan terhadap Pancasila dan UUD 1945 serta
mempertahankan dan memelihara NKRI dan Bhineka Tunggal
Ika;
c. Kesediaan untuk diangkat perangkat desa;
d. Kesediaan bertanggungjawab secara penuh atas keabsahan
dokumen yang diserahkan kepada panitia; dan
e. Kesediaan untuk diajukan ke pengadilan bila dikemudian hari ada
yang mempermasalahkan dokumen persyaratan administrasi
sebagai calon perangkat desa
7 Surat permohonan pendaftaran dari bakal calon diatas materai Rp. ADA TIDAK
6.000,00 yang ditujukan kepada panitia
8 Surat keterangan dari Kepala Desa tentang tidak mempunyai ADA TIDAK
hubungan keluarga dengan Kepala Desa sampai dengan derajat
kedua kebawah
9 Surat keterangan dari Pengadilan negeri bahwa: ADA TIDAK
a. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap;
b. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara
10 Surat keterangan berbadan sehat dari puskesmas atau RSUD ADA TIDAK
 11 Surat Keterangan bebas narkoba dari Puskesmas atau RSUD ADA TIDAK
12 Pas Foto ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar ADA TIDAK
13 Surat keterangan dari Ketua RT dan Ketua RW setempat tentang ADA TIDAK
domisili bakal calon perangkat desa didusun setempat
14 Surat ijin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian (untuk PNS yang ADA TIDAK
mencalonkan diri sebagai bakal calon perangkat desa)
15 Surat ijin tertulis dari Kepala Desa yang harus diserahkan saat yang ADA TIDAK
bersangkutan mendaftar (untuk perangkat desa yang mencalonkan
diri sebagai bakal calon perangkat desa)
16 Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ADA TIDAK
mulai dari:
a. Diploma 1 (D-1)
b. Diploma 2 (D-2)
c. Diploma 3 (D-3)
d. Strata 1 (S-1) atau sederajat
e. Strata 2 (S-2) atau Starat 3 (S-3)
17 Pengalaman dilembaga pemerintahan. ADA TIDAK
18 ADA TIDAK

Catatan:
1. Jenis Dokumen yang menjadi Persyaratan Bakal Calon Perangkat desa:
a. Nomor 1 s.d 12 merupakan persyaratan wajib
b. Nomor 13 s.d 16 merupakan persyaratan wajib tambahan yang dilampirkan sebagai
penunjang kelengkapan persyaratan wajib karena bakal calon perangkat desa
memiliki kekhususan tertentu
c. Nomor 17 s.d 18 merupakan persyaratan yang dapat dilampirkan untuk dipergunakan
sebagai penilaian obyektif dalam penjaringan dan penyaringan perangkat desa
pada jabatan Sekretaris Desa
2. a. Dari 12 (dua belas) dokumen persyaratan wajib diatas yang dipenuhi oleh pendaftar
bakal
calon Perangkat desa sejumlah ..... dokumen
b. Dari dokumen persyaratan wajib tambahan diatas yang wajib dipenuhi oleh pendaftar
bakal
calon Perangkat Desa sejumlah ..... dokumen, yakni dokumen .....
c. Dari 2 (dua) dokumen persyaratan tambahan yang dipergunakan untuk penilaian
obyektif diatas, yang dapat dipenuhi oleh pendaftar bakal calon Perangkat Desa
sejumlah ..... dokumen, yakni dokumen .....
3. a. Bagi Bakal Calon Perangkat Desa yang telah memnuhi seluruh kelengkapan
persyaratan administa\rasi, maka untuk mengetahui lolos atau tidaknya yang
bersangkutan menjadi calon perangkat desa akan diketahui melalui proses penyaringan,
yakni berupa seleksi administrasi, dimana hal dimaksud merupakan kewenangan mutlak
panitia penjaringan, dan penyaringan perangkat desa.
b. Sedangkan bagi bakal calon Perangkat Desa yang belum memenuhi kelengkapan
persyaratan administrasi, maka kepada yang bersangkutan disampaikan hal-hal sebagai
berikut:
Batas akhir penyerahan dokumen persyaratan administrasi adalah hari ........
tanggal ....... jam ..... bertempat di .....
Jika hingga batas akhir sebagaimana dimasud diatas, yang bersangkutan tidak
memenuhi dokumen persyaratan, maka panitia penjaringan dan penyaringan
perangkat desa tidak bertanggungjawab hasil seleksi administrasi
Adapun dokumen persyaratan administrasi yang belum dipenuhi oleh bakal calon
Kepala Desa sejumlah ... dokumen, yakni nomor ...

Telah Memenuhi sepenuhnya yang terurai diatas

Lumajang, ..........................
Panitia Penjaringan dan
Yang Mendaftar Penyaringan Perangkat Desa
------------------------------- -------------------------------
 FORMULIR PERMOHONAN
PENERBITAN SURAT KETERANGAN PENGGANTI YANG BERPENGHARGAAN SAMA
DENGAN IJAZAH/STTB PADA MADRASAH

1 Nomor Berkas :
2 Nama Pemohon :
3 Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
4
Nomor KTP/SIM/Identitas
5 :
Lain Pemohon
6 Status Pemohon :
7 Nama Pemegang Ijazah :
8 Tempat, Tanggal Lahir :
9 Nama Orang Tua :
10 Nomor Seri Ijazah :
11 Tahun Pelajaran :
12 Asal Madrasah :
13 Nomor Induk Siswa :
14 Nomor Ujian :
15 Program Studi (Khusus MA) :
16 Tanggal Ijazah :
Checklist Kelengkapan
17 :
Persyaratan
a. Ijazah Asli : Ada Tidak
b. Fotokopi Ijazah Maksimal : Ada Tidak
10 Lembar
c. Surat Tanggung Jawab : Ada Tidak
Mutlak
d. Surat Kuasa ( Jika : Ada Tidak
Pemohon bukan Pemilik
Ijazah )

(Diisi oleh Petugas)

Lumajang, ................................
Status Berkas: Lengkap/Tidak Lengkap Pemohon,

Tanggal berkas diterima: ............ (..................)

Tanggal berkas rampung: ............ (.................) ________________________

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemilik Ijazah/STTB :

Nomor KTP/SIM/Identitas Lain :
Tempat, Tanggal Lahir :
Asal Madrasah :
Tahun Ijazah :
Nomor Seri Ijazah :
Alamat :
Telepon :

Dengan Ini Memberi Kuasa Kepada:

Nama :
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Telepon/Hand Phone :
Untuk : Untuk Permohonan pengesahan foto copy Ijazah
STTB Ijazah atas nama sebagaimana tersebut diatsa.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Lumajang, ....................................
Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

materai

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................
Pekerjaan : ....................
NIK : ....................
Alamat Domisili : ....................
Telepon : ....................

Sehubungan dengan pengajuan pengesahan Foto copy Ijazah / STTB, dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya adalah peserta didik pada ....................................................

alamat................................................ Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa
Timur telah dinyatakan Lulus danmemperoleh Ijazah/STTB nomor seri : ........
Tahun.
2. Semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut
diatas adalah valid danbenar.
3. Apabila di kemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan /
penyalahgunaan atas informasi dan/atau dokumen yang saya sampaikan
tersebut, saya bertanggung jawab mutlak secara hukum dan bersedia
dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, ....................................
Yang Menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

.........................................
NIK ...................................