I.

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Iwoimendaa

Ke
Dinas Kesehatan Kab.Kolaka
:
Pada tanggal : 07 Januari 2022
Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa

ASTIM,SKM
NIP.19800324 200701 1 009
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Kolaka
Pada Tanggal : 07 Januari 2022 Ke : UPTD Puskesmas Iwoimendaa
Pada tanggal : 07 Januari 2022

Bendahara Pengeluaran Dines Kesehatan Bendahara Pengeluaran Dines Kesehatan

Jumiati Bandu,SKM Jumiati Bandu,SKM

NIP. 19860515 201001 2 041 NIP. 19860515 201001 2 041
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : UPTD Puskesmas Iwoimendaa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 07 Januari 2022 tersebut atas telah benar dilakukan atas perintah semata
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya
Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa

ASTIM,SKM
NIP.19800324 200701 1 009
V Lain - lain :
VI PERHATIAN :
Pejabat berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan tanggal
berangkat /tiba serta bendarawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara, Apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaan ( angka 8 ) lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal
30 April 1974 No. B - 296/ - MK /I/ 1974
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA
Jl. Beringin No. 05 Desa. Iwoimendaa, Kec. Iwomendaa 93557
Call Center: 082259544515 e-mail:puskesmas.iwoimendaa@gmail.com
 

Lampiran :
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Yang Berwenang Memberi Perintah Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Rika Rustam,S.Farm.,Apt
3. a. Pangkat & Gol. Menurut PP No. 15/1985 a. Penata Muda Tk. I, Gol.III/b
b. Jabatan b. Bendahara BPJS
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Menyetor Laporan Realisasi dan Pertanggung Jawaban

Maksud Perjalanan Dinas
Dana Kapitasi Bulan Desember 2021
5. Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Iwoimendaa

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab.Kolaka

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 07 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali c. 07 Januari 2022

8. Pengikut : Jabatan : Keterangan :

a.
b.
c
d

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi / Satuan Kerja a. UPTD Puskesmas Iwoimendaa
b. Mata Anggaran b. Kapitasi BPJS Puskesmas Iwoimendaa T.A 2022

Dikeluarkan di : Iwoimendaa
Pada Tanggal : 07 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa

ASTIM,SKM
NIP.19800324 200701 1 009