Talang Ubi, 19 Oktober 2022

Kepada
Yth.BKPSDM KAB.PALI PENUKAL ABAB
LEMATANG ILIR.

di –
Talang Ubi

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Ramadhalina, A.Md.Keb NIP 199601302019022001
Jabatan Bidan Terampil Masa Kerja 06 Tahun 02 Bulan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Abab Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan ( √ ) 2. Cuti Besar ( )
3. Cuti Sakit ( ) 4. Cuti Melahirkan ( )
5. Cuti Alasan Penting ( ) 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara ( )

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama ( 5 Hari ) Mulai tanggal 31 Oktober 2022 s/d 04 November 2022

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI MELAHIRKAN
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI BESAR
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Betung kecamatan ABAB kabupaten Penukal abab lematang TELP 081274819681
ilir. Hormat saya,

Ramadhalina, A.Md.Keb
NIP. 199601302019022001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kab.Penukal Abab Lematang Ilir

dr. Zamir Alvi, SH., MH(Kes)

Penata Tk.I / III.d
NIP. 197703132007011005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Badan Kepegawaian

Dan Pengembangan SDM
Kab. Penukal Abab Lematang Ilir

DEASY ROSSALIA,STP.,M.Si
Pembina / IV a
NIP.197512052006042007
 Talang Ubi, 25 Juli 2022
Kepada
Yth.BKPSDM KAB.PALI PENUKAL ABAB
LEMATANG ILIR.

di –
Talang Ubi

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Arroza Rafika, A.Md.Keb NIP 199608112019022001
Jabatan Bidan Terampil Masa Kerja 03 Tahun 05 Bulan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Karta Dewa Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan ( ) 2. Cuti Besar ( )
3. Cuti Sakit ( ) 4. Cuti Melahirkan ( √ )
5. Cuti Alasan Penting ( ) 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara ( )

III. ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama ( 03 Bulan ) Mulai tanggal 08 Agustus 2022 s/d 08 November 2022

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI MELAHIRKAN
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI BESAR
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jalan Mayor Ruslan II No.40 Kelurahan Pasar Baru Kecamatan TELP 0813-7944-4484
Lahat Kabupaten Lahat Hormat saya,

Arroza Rafika, A.Md.Keb

NIP. 199608112019022001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kab.Penukal Abab Lematang Ilir

dr. Zamir Alvi, SH., MH(Kes)

Penata Tk.I / III.d
NIP. 197703132007011005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Badan Kepegawaian

Dan Pengembangan SDM
Kab. Penukal Abab Lematang Ilir

DEASY ROSSALIA,STP.,M.Si
Pembina / IV a
NIP.197512052006042007