Alasa, 06 Juli 2020

Kepada Yth:
Ka. Cabang Dinas Pendidikan
Gunungsitoli
Provinsi Sumatera Utara
Di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama MARIA AGUSTINA BR GINTING, S.Pd NIP 199108242019032019
Jabatan Calon Guru Bimbingan dan Konseling Ahli Masa Kerja 01 Tahun 04 Bulan
Pertama
Unit Kerja SMA Negeri 1 Alasa

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1 Cuti Tahunan - 2. Cuti Besar -
3 Cuti Sakit - 4. Cuti Melahirkan √
5 Cuti Karena alasan Penting - 6. Cuti diluar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI

Melahirkan anak kedua

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai Tanggal s/d
3 Bulan 90 Hari 13 Juli 2020 13 Oktober 2020

V. CATATAN CUTI**
1. CUTI TAHUNAN 2. Cuti Besar -
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit -
N–2 - - 4. Cuti Melahirkan √
N–1 - - 5. Cuti Karena Alasan Penting -
N - - 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl Gunung singgalang Lk V Kel.Tanah merah Telepon 082267189993
Kec.Binjai kota

Hormat Saya

( MARIA AGUSTINA BR GINTING, S.Pd)

NIP. 19910824 201903 2 019

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

Disetujui Perubahan**** Ditangguhkan**** Tidak Disetujui****
Kepala SMA Negeri 1 Alasa

Fajar Linda Warni Hulu,M.pd

NIP. 1982009 200502 2 001
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
Disetujui Perubahan**** Ditangguhkan**** Tidak Disetujui****

KETERANGAN :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih Salah satu dengan memberikan tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun berjalan
N – 1 = Sisa cuti 1 Tahun sebelumnya
N – 2 = Sisa cuti 2 Tahun sebelumnya
Di kolom (VII) ditandatangani oleh atasan langsung PNS yang bermohon cuti.