FORM PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PERAWAT RUANG AQSA 2 RSUDZA BANDA ACEH

A. Data Demografi
a. Inisial :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Pendidikan Terakhir :
D-III Keperawatan
D-IV Keperawatan
S1 Keperawatan (Ners)
S2 Keperawatan
Lain-lain, sebutkan ...............................
e. Lama Kerja di RS :.…. tahun
f. Status Kepegawaian :
PNS
Kontrak

g. Pendidikan/pelatihan yang pernah diikuti terkait manajemen

selama 3 tahun terakhir :
1) ..................................................................................................
2) ..................................................................................................
3) ..................................................................................................
B. Kuesioner
Berilah tanda “√” pada kolom dibawah ini, yang menurut anda sesuai:
No. Asuhan Keperawatan Jawaban
Ya Tidak
PENGKAJIAN
1. Saya mengenalkan diri pada pasien
2. Saya melakukan melakukan pengkajian
terhadap pasien:
a. Identitas pasien
b. Alasan pasien masuk RS
c. Riwayat penyakit saat ini
d. Riwayat kesehatan masa lalu
e. Genogram
f. Kebutuhan dasar
g. Riwayat sosial
h. Pemeriksaan fisik head to toe
i. Rumusan masalah keperawatan
3. Saya mendokumentasikan hasil pengkajian
pada format yang tersedia
4. Saya melakukan pengkajian ulang setiap
Pergantian shift
DIAGNOSA
5. Saya menegakkan diagnosa sesuai dengan
prioritas masalah
6. Saya merumuskan diagnosa keperawatan
menggunakan format P-E-S
7. Saya mendokumentasikan rumusan diagnose
keperawatan pada format yang tersedia
RENCANA KEPERAWATAN

8. Saya membuat rencana intervensi sesuai

dengan diagnosa keperawatan

9. Saya menentukan tujuan

10. Saya menentukan kriteria hasil

11. Saya mendokumentasikan rencana intervensi

pada format yang tersedia
IMPLEMENTASI

12. Saya melakukan tindakan keperawatan sesuai

dengan intervensi yang
direncanakan
13. Saya melakukan tindakan keperawatan sesuai
dengan SOP
14. Saya memberikan penjelasan tentang tindakan
yang akan dilakukan
15. Saya melakukan tindakan sesuai dengan
kebutuhan pasien
16. Saya membina hubungan baik dengan pasien

17. Saya menjaga privacy pasien dalam melakukan

tindakan
18. Saya memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kebutuhan
19. Saya melaksanakan tindakan kolaboratif sesuai
dengan kebutuhan
20. Saya mendokumentasikan tindakan keperawatan
pada format yang tersedia

EVALUASI

21. Saya mengevaluasi tindakan mengacu pada

kriteria hasil

22. Saya membuat SOAP

23. Saya memodifikasi rencana

24. Saya mendokumentasikan evaluasi tindakan

keperawatan pada format yang
tersedia
Total Skor

Keterangan:
Dilakukan = nilai 1
Tidak dilakukan = nilai 0
Nilai = Total skor/24 x 100 = ………..