NOMOR :

INSTANSI :

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
7 Jabatan Perekam Medik / TMT
8 Masa kerja Golongan Lama
9 Masa Kerja Golongan Baru
10 Unit Kerja

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1
I 1 Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru dan lama rawat jalan.
a.Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial
b.Memvalidasi kebenaran data kelengkapan pengisian identitas pribadi data sosial pasien rawat jalan serta membuat kartu pasien.
c. Menyiapkan rekam medis serta meminta rekam medis rawat jalan ke petugas rekam medis bagian
penyimpanan.
2 pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru dan lama rawat inap.
a.Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat inap dan menginformasikan keruang perawatan.
b. Memvalidasi kebenaran data kelengkapan pengisian identitas pribadi data sosial pasien rawat inap
serta membuat kartu pasien.
3 pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi pasien rawat jalan.
a. Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat jalan.
b.Membuat kartu indeks utama pasien.
4 Pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi pasien rawat inap.
a. Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat inap.
b.Membuat kartu indeks utama pasien rawat inap.
5

c.Memberi kode penyakit dan kode tindakan medis dan kematian pasien rawat inap sesuai buku pedoman yang
telah di tentukan.
d.Memberi kode tindakan medis pasien rawat inap sesuai buku pedoman yang telah di tentukan.
e.Memproses permintaan surat keterangan medis baik untuk pengadilan maupun non pengadilan.
f.Memproses pembuatan resume atau abstrak rekam medis.
8

sesuai PP 10/1966 dan peraturan RS/PKM

9 Penyusutan/retensi rekam medis.
 a.Menyusun rancangan jadwal retensi rekam medis.
b.Menilai rancangan jadwal retensi rekam medis.
c.Menilai rekam medis yang akan disusutkan.
d.Menseleksi rekam medis yang akan disusutkan dalam rangka proses retensi.
e.Mmbuat daftar pertelaan rekam medis yang akan disusutkan.
f.Melaksanakan pemusnahan rekam medis.
g.Membuat berita acara pemusnahan rekam medis
10 Pengambilan kembali rekam medis:
a.Memberikan layanan jasa peminjaman rekam medis termasuk menyediakan data untuk penelitian ,
pendidikan tenaga kesehatan.
b.Mencatat rekam medis yang di pinjam / di keluarkan.
c.Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait.
d.Memvalidasi rekam medis yang telah kembali sesuai peminjaman.
11 Keikutsertaan dalam seminar /lokakarya di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan.
1.Mengikuti seminar/lokakarya sebaga:
a.Pemrasarana.
b.Pembahas/moderator/narasumber.
c.Peserta.
2.Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a.Ketua
b.Anggota
3.Keanggotaan dalam organisasi profesi.
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai:
a.Pengurus aktif.
b.Anggota aktif.
4.Keanggotaan dalam Tim Penilai Fungsional Perekam Medis.
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perekam medis sebagai:
a.Ketua/wakil ketua.
b.Anggota.
 MASA PENILAIAN :

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTALASI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8

ta membuat kartu pasien.

sikan keruang perawatan.

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1
I 1

7
8

c.Menilai rekam medis yang akan disusutka.

a.Menyusun rancangan jadwal retensi rekam medis.
b.Menilai rancangan jadwal retensi rekam medis.
c.Menilai rekam medis yang akan di susutkan.
d.Menseleksi rekam medis yang akan di susutkan dalam rangka proses retensi.
10 Pengambilan kembali rekam medis:
a.Memberikan layanan jasa peminjaman rekam medis termasuk menyediakan data untuk penelitian ,
pendidikan tenaga kesehatan.
b.Mencatat rekam medis yang di pinjam / di keluarkan.
c.Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait.
d.Memvalidasi rekam medis yang telah kembali sesuai peminjaman.
11 Penunjang tugas perekam medis
a.Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya sebagai:
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru dan lama rawat jalan.
a.Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial
b.Memvalidasi kebenaran data kelengkapan pengisian identitas pribadi data sosial pasien rawat jalan serta membuat kartu pa
c. Menyiapkan rekam medis serta meminta rekam medis rawat jalan ke petugas rekam medis bagian penyimpanan.
Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru dan lama rawat inap
a.Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat inap dan keruang perawatan.
b. Memvalidasi kebenaran data kelengkapan pengisian identitas pribadi data sosial pasien rawat inap
b.

Paksanaan rekam medis melalui pencatatan/ registrasi pasien rawat jalan.

a.Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat inap dan
Pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan / registrasi pasien rawat inap.
a. Mengisi buku regsitrasi pendaftaran pasien rawat inap.
b. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawatb inap.
c. Membuat dan memutakhirkan indeks utama pasien rawat inap.
d. Membuat indeks penyakit , Indeks tindakan medis , dan indeks dokter pasien rawat inap.
Assembling rekam medis rawat jalan berdasrkan SOP yang ada.
a. Menerima rekam medis.
b. Mencatat buku ekspedisi.
c. Menyeleksi rekam medis incomplete.
d. Menyisipkan slip lembar kekurangan.
e. Membuat laporan incomplete.
Menyusun katalog jenis formulir reakam medis secara manual.
a. Identifikasi data.
b. Klasifikasi Data.
c. Olah data katalog catatan mutu formulir rekam medis.
d. Laporan data katalog catatan mutu formulir rekam medis.
e. Klasifikasi data katalog jenis formulir rekam medis.
Pengolahan data rekam medis.
a. Memilih, mengkode, dan mengindeks seluruh diagnosa penyakit pasien rawat jalan sesuai buku pedoman

b. Memberi kode dan indeks tindakan medis pasien rawat jalan sesuai buku pedoman yang telah ditentukan
 c. Memberi kode dan indeks penyakit, dan kode tindakan medis, dan kematian pasien rawat inap sesuai buku

d. Memberi kode dan indeks tindakan medis pasien rawat inap sesuai buku pedomanyang telah ditentukan.
e. Memproses permintaan surat keterangan medis baik untuk pengadilan maupun non pengadilan.
f. Memproses pembuatan resume / abstrak rekam medis.
Penyimpanan rekam medis:
a.mensortir rekam medis rawat jalan.
b.mensortir rekam medis pasien rawat inap.
c.Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman,rahasia,tidak dapat di akses oleh orang yang
berkepentingan.
d.Menyimpan rekam medis rawat inap dan menjaga agar penyimpanan rekam medis aman,rahasia,tidak
dapat di akses oleh orang yang tidak berkepentingan.
e.Menyimpan rekam medis rawat jalan inaktif yang bernilai gunadengan media tertentu.
f.Menyimpan rekam medisrawat inap inaktif yang bernilai guna dengan media tertentu dan menjaga kerahasia
an isi rekam medis sesuai PP 10/1966 dan peraturan RS/PKM.
g.Memantau pelaksanaan sistem penyimpanan rekam medis rawat jalan dan menjaga kerahasiaan isi
rekam medis sesuai PP 10 / 1966 dan peraturan RS/PKM.
h.Memantau pelaksanaan sistem penyimpanan rekam medis rawat inap dan menjaga kerahasiaan isi
rekam medis sesuai PP 10/1966 dan peraturan RS/PKM.
c.Menilai rekam medis yang akan disusutka.
a.Menyusun rancangan jadwal retensi rekam medis.
b.Menilai rancangan jadwal retensi rekam medis.
c.Menilai rekam medis yang akan di susutkan.
d.Menseleksi rekam medis yang akan di susutkan dalam rangka proses retensi.
10 Pengambilan kembali rekam medis:
a.Memberikan layanan jasa peminjaman rekam medis termasuk menyediakan data untuk penelitian ,
pendidikan tenaga kesehatan.
b.Mencatat rekam medis yang di pinjam / di keluarkan.
c.Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait.
d.Memvalidasi rekam medis yang telah kembali sesuai peminjaman.
11 Penunjang tugas perekam medis
a.Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya sebagai:

b.Keanggotaan dalam organisasi profesi:

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai:
a.Pengurus aktif.
b.Anggota aktif.
c.Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perekam Medis.
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perekam medis sebagai:
a.Ketua/wakil ketua.
 serta membuat kartu pasien.
pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi pasien rawat jalan.
a. Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat jalan.
b.Membuat kartu indeks utama pasien.
Pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi pasien rawat inap.
a. Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat inap.
b.Membuat kartu indeks utama pasien rawat inap.

c.Memberi kode penyakit dan kode tindakan medis dan kematian pasien rawat inap sesuai buku pedoman yang
telah di tentukan.
d.Memberi kode tindakan medis pasien rawat inap sesuai buku pedoman yang telah di tentukan.
e.Memproses permintaan surat keterangan medis baik untuk pengadilan maupun non pengadilan.
f.Memproses pembuatan resume atau abstrak rekam medis.

sesuai PP 10/1966 dan peraturan RS/PKM

Penyusutan/retensi rekam medis.
a.Menyusun rancangan jadwal retensi rekam medis.
b.Menilai rancangan jadwal retensi rekam medis.
c.Menilai rekam medis yang akan disusutkan.
d.Menseleksi rekam medis yang akan disusutkan dalam rangka proses retensi.
e.Mmbuat daftar pertelaan rekam medis yang akan disusutkan.
f.Melaksanakan pemusnahan rekam medis.
g.Membuat berita acara pemusnahan rekam medis

Keikutsertaan dalam seminar /lokakarya di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan.
1.Mengikuti seminar/lokakarya sebaga:
a.Pemrasarana.
b.Pembahas/moderator/narasumber.
c.Peserta.
2.Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a.Ketua
b.Anggota
3.Keanggotaan dalam organisasi profesi.
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai:
a.Pengurus aktif.
b.Anggota aktif.
4.Keanggotaan dalam Tim Penilai Fungsional Perekam Medis.
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perekam medis sebagai:
a.Ketua/wakil ketua.
b.Anggota.
 BULAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT WAKTU JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI
1 Mengusulkan hasil rancangan alur kegiatan
2 Melakukan komunikasi / sosialisasi alur kegiatan pelayanan
3 Memberikan kode dan indeks penyakit dan kode tindakan medis dan
kematian pasien rawat inap sesuai buku pedoman yang telah ditentukan
4 Memantau pelaksananan sistem penyimpanan relam medis rawat inap
dan menjaga kerahasiaan isi rekam medis sesuai PP 10/1966 dan peraturan RS / PKM
5 Menilai rancangan jadwal retensi rekam medis
6 Menilai rekam medis yang akan disusutkan
7 Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan, baik
pihak interen maupun sarana pelayanan kesehatan eksteren
8 Membuat laporan sebagai dasar pengambilan keputusan formulir
9 Mengumpulkan data penyakit menular untuk penyusunan laporan morbiditas pasien rawat inap
10 Merekapitulasi data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan laporan mordibitas dan mortalitas
pasien rawat jalan
11 Merekapitulasi data penyakit menular untuk penyusunan laporan mordibitas dan mortalitas
pasien rawat jalan
12 Merekapitulasi data penyakit tertentu untuk penyusunan laporan mordibitas dan mortalitas
pasien rawat jalan
13 Laporan mordibitas dan mortalitas penyakit tertentu rawat jalan
14 Laporan mordibitas dan mortalitas penyakit tertentu rawat inap
15 Menvalidasi surat keterangan medis baik untuk pengadilan maupun non pengadilan
16 Memberi informedconsent pelepasan informasi atas data medis yang akan di keluarkan
rumah sakit
 BULAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT WAKTU JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
1 Mengusulkan hasil rancangan alur kegiatan
2 Melakukan komunikasi / sosialisasi alur kegiatan pelayanan
3 Memberikan kode dan indeks penyakit dan kode tindakan medis dan
kematian pasien rawat inap sesuai buku pedoman yang telah ditentukan
4 Memantau pelaksananan sistem penyimpanan relam medis rawat inap
dan menjaga kerahasiaan isi rekam medis sesuai PP 10/1966 dan peraturan RS / PKM
5 Menilai rancangan jadwal retensi rekam medis
6 Menilai rekam medis yang akan disusutkan
7 Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan, baik
pihak interen maupun sarana pelayanan kesehatan eksteren
8 Membuat laporan sebagai dasar pengambilan keputusan formulir
9 Mengumpulkan data penyakit menular untuk penyusunan laporan morbiditas pasien rawat inap
10 Merekapitulasi data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan laporan mordibitas dan mortalitas
pasien rawat jalan
11 Merekapitulasi data penyakit menular untuk penyusunan laporan mordibitas dan mortalitas
pasien rawat jalan
12 Merekapitulasi data penyakit tertentu untuk penyusunan laporan mordibitas dan mortalitas
pasien rawat jalan
13 Laporan mordibitas dan mortalitas penyakit tertentu rawat jalan
14 Laporan mordibitas dan mortalitas penyakit tertentu rawat inap
15 Menvalidasi surat keterangan medis baik untuk pengadilan maupun non pengadilan
16 Memberi informedconsent pelepasan informasi atas data medis yang akan di keluarkan
rumah sakit
 BULAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT WAKTU JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOV DES
1 Mengusulkan hasil rancangan alur kegiatan
2 Melakukan komunikasi / sosialisasi alur kegiatan pelayanan
3 Memberikan kode dan indeks penyakit dan kode tindakan medis dan
kematian pasien rawat inap sesuai buku pedoman yang telah ditentukan
4 Memantau pelaksananan sistem penyimpanan relam medis rawat inap
dan menjaga kerahasiaan isi rekam medis sesuai PP 10/1966 dan peraturan RS / PKM
5 Menilai rancangan jadwal retensi rekam medis
6 Menilai rekam medis yang akan disusutkan
7 Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan, baik
pihak interen maupun sarana pelayanan kesehatan eksteren
8 Membuat laporan sebagai dasar pengambilan keputusan formulir
9 Mengumpulkan data penyakit menular untuk penyusunan laporan morbiditas pasien rawat inap
10 Merekapitulasi data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan
laporan mordibitas dan mortalitas pasien rawat jalan
11 Merekapitulasi data penyakit menular untuk penyusunan laporan mordibitas dan mortalitas
pasien rawat jalan
12 Merekapitulasi data penyakit tertentu untuk penyusunan laporan mordibitas dan mortalitas
pasien rawat jalan
13 Laporan mordibitas dan mortalitas penyakit tertentu rawat jalan
14 Laporan mordibitas dan mortalitas penyakit tertentu rawat inap
15 Menvalidasi surat keterangan medis baik untuk pengadilan maupun non pengadilan
16 Memberi informedconsent pelepasan informasi atas data medis yang akan di keluarkan
rumah sakit