CONTOH

Form 3 : ( Contoh )

PELAKSANAAN ASESMEN DAN REKOMENDASI

Nama Asesi : TanggaL :

Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :

Penjelasan untuk asesor :

1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan instrumen yang telah
ditentukan.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukan oleh peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan.
3. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, bukti tidak langsung
berupa sertifikat pelatihan, training record dan log book, bukti tambahan berupa jawaban secara
tertulis atau lisan.
4. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah kompeten ( K ), Belum kompeten
( BK ) atau asesmen lanjut ( PL ) untuk setiap unit kompetensi berdasarkan bukti-bukti.
5. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit kompetensi dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang
dilaksanakan.
6. Asesor dan peserta bersama-sama mendatangani pelaksanaan asesmen.
7. Beri tanda ( √ ) pada kolom yang dipilih dengan symbol *

Unit Kompetensi : Memenuhi Kebutuhan Kebersihan Diri & Lingkungan

Bukti-Bukti* Keputusan*
Uraian Kompetensi : Elemen Kompetensi Bukti
Bukti Bukti
tidak K BK PL
Langsung Tambahan
langsung
Memfasilitasi pasien Menyiapkan alat dan
mandi di tempat bahan
tidur
Mempersiapkan Klien
Melakukan Prosedur
sesuai SPO
 CONTOH

Melakukan dokumentasi
tindakan
CONTOH
 CONTOH

Asesi telah diberikan Umpan balik / masukan dan Nama Asesor :

diinformasikan hasil asesmen Kompetensi serta keputusan
yang dibuat, Tanda Tangan :

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

( Direkomendasikan/ tidak direkomendasikan * )
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi
yang diajukan

Nama Tenaga ahli/Subject Specialis :

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah
melaksanakan asesmen pada unit kompetensi ini dan saya Tanda Tangan :
menyatakan
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :
Setuju Tidak setuju

Saya telah mendapatkan umpan balik / masukan terhadap Nama Asesi :

bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil
penilaian dan penjelasan untuk keputusan yang dibuat Tanda tangan :

Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

Catatan :