KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BALI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR

FORMULIR KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Jenjang karir : Tempat :

Bukti pendukung Kesesuaian Penilaian Keterangan

bukti (Diisi lanjut (Diisi
oleh asesor oleh asesor
dengan dengan
checklist (v) checklist (v)
sebagai sebagai
tanda tanda harus
valid,asli,terki dilengkapi
ni,memadai)
STR Legalisir
SIPP/ SIK
Ijazah terbaru
Verifikasi Ijazah
Surat Keterangan Sehat
Daftar Riwayat Hidup
Sertifikat kompetensi
Surat tugas
Kontrak kerja
Pelatihan 3 th terakhir
Rekomendasi: Asesi
 Bukti-bukti pendukung telah Nama
sesuai dengan persyaratan Tanda tangan
sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen
 Bukti-bukti pendukung belum
sesuai dengan persyaratan Asesor
sehingga peserta diminta untuk Nama
melengkapi sesuai persyaratan Tanda tangan
dan belum dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen

Catatan : pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan:

Tanggal: Jam: Tempat: Metode:

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH BALI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR

Bagian 1: Rincian data peserta

a.Data Pribadi
Nama lengkap :………………………………………………………………….
Tempat/ tanggal lahir :………………………………………………………………….
Jenis kelamin :………………………………………………………………….
Kebangsaan :………………………………………………………………….
Alamat rumah :………………………………………………………………….
No telp :…………………………………………………………………
Jenjang karir saat ini :………………………………………………………………….

B.Data pendidikan (diisi dengan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi)

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

C.Data pekerjaan

Nama unit/Instalasi Pindah/Rotasi/Mutasi Posisi

Mulai Sampai

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BALI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR
Bagian 2: Bukti pendukung

BIKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

(STR,SIP,SIK,Ijazah,sertifikat
pelatihan,training record,log book, YA TIDAK
clinical privilege)
STR Legalisir
SIPP/ SIK
Ijazah terbaru
Verifikasi Ijazah
Surat Keterangan Sehat
Daftar Riwayat Hidup
Sertifikat kompetensi
Surat tugas
Kontrak kerja
Sertifikat pelatihan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Training record
Portofolio
Kewenangan klinis
SPK sebelumnya (Re-Kredensial)

Rekomendasi Peserta Re-Kredensial

 Bukti-bukti pendukung telah sesuai Nama
dengan persyaratan sehingga dapat Tanda tangan
mengikuti tahap pelaksanaan
asesmen.
 Bukti-bukti pendukung belum sesuai Tanggal
dengan persyaratan sehingga Kepala Keperawatan
peserta diminta untuk melengkapi Nama
sesuai persyaratan dan belum dapat Tanda tangan
mengikuti tahap pelaksanaan
asesmen.
Tanggal

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BALI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR

FORMULIR KEPUTUSAN ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Jenjang karir : Tempat :

Kegiatan Bukti pendukung Keputusan

pengumpulan bukti (sebagai lampiran) Kompeten Belum kompeten
Bukti Langsung Hasil checklist
observasi
Bukti tidak Clinical privilege
langsung yang sudah
divalidasi asesor
Bukti tambahan Uji lisan: hasil
Jawaban asesi

Hasil uji tulis

Asesi telah diberikan umpan Sub Komite Kredensial/Mitra Bestari:

balik/masukan dan diinformasikan hasil Nama Tanda tangan
penilaian/asesmen kompetensi serta
keputusan yang dibuat, 1……………………… 1…………………..
Berdasarkan hasil penilaian tersebut
asesi: direkomendasikan/tidak 2……………………… 2….……………….
direkomendasikan (* coret yang tidak
perlu) untuk naik ke jenjang PK………. 3……………………… 3…………………..
Saya telah mendapatkan umpan
balik/masukan terhadap bukti yang telah Nama Asesi :…………………………….
saya berikan serta informasi mengenai
hasil penilaian dan penjelasan untuk Tanda tangan:…………………………….
keputusan yang dibuat
Hari/tanggal/bulan:………………………

Catatan:

Denpasar,
Ketua Sub Komite Kredensial

Ns. NI MADE SURIASIH, A.Md.Kep.

IPDA NRP 74120115