FORM PERMOHONAN KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL

Pekanbaru, 20

Perihal :PermohonanKredensial KepadaYth :

/Re Kredensial Kepala Bidang
Keperawatan Rumah Sakit
Jiwa Tampan Provinsi Riau
di -
Pekanbaru

Denganhormat,

Yang bertandatangan di bawahini :

N a m a :
N I P :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
PerawatKlinis :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dilakukan

proses Kredensialing Keperawatan ke Perawat Klinis I / II / III (* ) dan
Perawat Menejer I / II (* ) Sebagaibahan Pertimbangan bersama ini saya
lampirkan :

1. Foto Copy Surat Penugasan Klinis PK I /II/III (*) ( 1 Lembar)

2. Foto Copy Rincian Kewenangan Klinis ( 1 Lembar)
3. Foto Copy Sertifikat Penjenjangan Klinis ( 1 Lembar)
4. Porto folio

Demikianlah permohonan ini saya perbuat, atas perhatian Ibu saya

Ucapkan terimakasih

Hormatsaya
Pemohon

(-------------------)
*) Coret yang tidakperlu
 FORM KONSULTASI PRA ASESMEN

NamaAsesi : Tanggal :
NamaAsesor : Waktu :
JenjangKarir : Tempat :

Asesor menjelaskan,mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen

yang meliputi tujuan asesmen, bukti-bukti yang akan dikumpulkan,
metode, perangkat yang terkait dengan pelaksanaan asesmen.

BuktiPendukung KesesuaianBukti Penilaianlanjut

(Diisiolehasesordeng
(Diisiolehasesordengan
an checklist (√ )
checklist (√ )sebagaitanda
sebagaitandaharusdi Ket
valid, Asli, Terkini ,
lengkapi
Memadai

STR

SIPP/SIK

IJAZAH Terbaru

Clinical Previlage

Training record

Log Book

Penilaian Kinerja

Rekomendasi : Asesi :

 Bukti bukti pendukung telah sesuai dengan

persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen Nama
 Bukti bukti pendukung belum sesuai
dengan persyaratan sehingga peserta
diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti TandaTangan
tahap pelaksan aanasesmen
 Asesor

Nama

TandaTangan

PelaksanaanAsesmenakandilaksanakan:

Tanggal : Jam:

Tempat :

Metoda :

FORM PERMOHONAN BANDING ASESMEN KOMPETENSI

KepadaYth.
Tim AsesorRumahSakitJiwaTampan
Provinsi Riau

Dengan ini saya mengajukan banding terhadap hasil asesmen dengan

rincian sebagai berikut :

Tanggal Penetapan :………/…/…….(Tanggal/Bulan/Tahun )

Kompetensi yang kompeten/tidak kompeten (Tulis dengan huruf cetak )
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
.

Dasar pengajuan banding adalah :

(tulis dengan huruf cetak dan harap melampirkan bukti dokumen terkait)
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Demikian permohonan ini saya buat agar menjadi pertimbangan.

 Pekanbaru, 20
Pemohon,

(…………………………………)

FORMULIR KEPUTUSAN ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir saat ini : Tempat :

Kegiatan Bukti – bukti pendukung Keputusan

pengumpulan ( sebagai lampiran )
bukti Kompeten Belum
Kompeten

Bukti Langsung Hasilceklistobservasi

Bukti Tak Clinical Previlage yang sudah

Langsung divalidasi oleh Asesor

Bukti tambahan Uji Lisan : Hasil Jawaban

Asesi

Hasil Uji Tulis

Nama Asesor :

Asesi telah diberikan umpan balik / masukan Tanda Tangan:

dan di informasikan, hasil penilaian/asesmen
kompetensi serta keputusan yang dibuat.
Berdasarkan hasil penilain tersebut asesi :

Direkomendasikan / tidak direkomendasikan Hari/ tgl/ Bln/ Thn :

untuk naik jenjang ke PK…………………

Nama Asesi:

Sayatelah mendapatkan umpan balik/masukan Tanda Tangan:

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil penilaian dan
penjelasan untuk keputusan yang dibuat
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

Catatan :