Form 5

Nama Asesi Tanggal

Nama Asesor Waktu
Jenjang Karir Tempat RSIA Husada Bunda

Keputusan
Kegiatan
pengumpulan Bukti Pendukung ( Sebagai Lampiran )
Belum
Bukti Kompeten
Kompeten
Bukti Langsung Hasil Checklist Observasi

Bukti Tidak Clinical Privilege yang sudah divalidasi Asesor

Langsung

Bukti Tambahan Uji Lisan : Hasil jawaban Asesi

Hasil Uji Tertulis

Asesi telah diberikan Umpan balik / masukan dan Nama Asesor

diinformasikan hasil penilaian / assesmen
Kompetensi serta keputusan yang dibuat.
Tanggal
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, asesi
dinyakatan kompeten.
Tanda Tangan

Saya telah mendapatkan umpan balik / masukan Nama Asesi

terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi
mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk
Tanggal
keputusan yang dibuat

Tanda Tangan

Catatan :