LAMPIRAN 10.

FORM ASESMEN DAN REKOMENDASI

:
:
:

Nama Asesi
Nama Asesor
Ruang

Penjelasan untuk asesor

TanggaL
Waktu
Jenjang Karir

:
:
:

1.
2.

Asesor melaksanakan asesmen berdasarkan metoda dan instrumen yang telah ditentukan.
Asesor memverifikasi bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti pendukung yang dapat ditunjukan
oleh peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan.
3. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi dan wawancara (K: Kompeten,
BK: Belum Kompeten), bukti pendukung berupa sertifikat pelatihan/seminar/workshop dan log book dan
portofolio, self asesmen ( L:Lengkap, BL: Belum Lengkap). Bukti Langsung disertai dengan lampiran chek
list obesrvasi, bukti tidak langsung dilengkapi bukti fisik
4. Asesor membuat keputusan akhir apakah peserta sudah kompeten ( K ), Belum kompeten
( BK ) untuk setiap unit kompetensi berdasarkan bukti-bukti.
5. Asesor memberikan umpan balik terhadap proses asesmen
6. Asesor dan peserta bersama-sama mendatangani pelaksanaan asesmen.
Kompetensi
&
Rincian
Kompetensi

Studi Kasus/Case Report:

Wawancara
Kognitif
K

Askep: Dx Ketidak
seimbangan
Cairan dan
Elektrolit
Analisis gas darah
Fisiologi, patologi
& biokimia
Analisis hasil
pemeriksaan
penunjang
Respon pasien
terhadap kondisi
ketidaksaeimbangan
Asesmen fisik
Asesmen
psikososial dan
budaya
Terapi intravena
Terapi ogsigenisasi
Pengambilan darah
AGD
Control balance
cairan dan elektrolit
Monitoring tanda
klinis terkait
ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit
Edukasi pasien dan
keluarga
Kolaborasi medikasi
Kolaborasi
interprovesional
Dst.

BK

Skill
K

BK

Demonstrasi/Bed Site:Observasi

Afektif
K

BK

Kognitif
K

BK

Skill
K

BK

Bukti
Pendukung

Keputusan

Afektif
K

BK

BL

BK

Asesi telah diberikan Umpan balik / masukan dan

diinformasikan hasil penilaian / assesmen Kompetensi
serta keputusan yang dibuat,

Nama Asesor

Tanda Tangan

Berdasarkan hasil penilaian tersebut , asesi :

Direkomendasikan / tidak direkomendasikan untuk
mendapat SPK untuk

Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

Saya telah mendapatkan umpan balik / masukan

terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi
mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk
keputusan yang dibuat

Nama Asesi

Tanda tangan

Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

Catatan :