FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Unit Kompetensi :
(single/cluster)

NO
BUKTI-BUKTI Keputusan*

Elemen Kompetensi Bukti Bukti

Bukti
tidak tamba
langs K BK PL
langsu han
ung
ng
1 Pengkajian,
2 menetapkan prinsip infeksi nosokomial,
3 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen,
4 Memfasilitasi pemenuhan Cairan dan elektrolit,
5 Melakukan perawatan luka,
6 Mengukur tanda-tanda vital,
7 Memberikan obat secara aman dan tepat,
8 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara
aman,
9 Evaluasi/mengevaluasi efektifitas tindakan,
10 Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan,
11 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan,
12 Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan
secara aman melalui jaminan mutu,
13 Mendokumentasikan data secara akurat

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Nama Asesor : No. Reg.:

Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan _________________________ ___________
Tanda tangan :
_______________________ Tgl. __________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan
_________________________
untuk keputusan yang dibuat
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu