FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN PK II

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat : RSUP Dr. M. Djamil Padang
Unit
:
Kompetensi
(single/cluster)
:
Judul Unit

N BUKTI-BUKTI core kompetensi

O Elemen
Bukti
Bukti ket
Kompetensi tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
langsung
langsung
1 Mengidentifikasi
klien/pasien
yang
mempunyai
risiko

2 Menyiapkan
klien/ pasien
sebelum
melakukan
tindakan

3 Menyiapkan
bahan dan
peralatan
sesuai dengan
jenis dan
jumlah dan
teknik
pemberian
 4 Melaksanakan
tindakan dan
teknik
keperawatan

5 Mengevaluasi
efektifitas
tindakan
keperawatan

6 Mendokumenta
sikan kegiatan
intervensi
keperawatan

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Nama Asesor : No. Reg.:

Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan
*) ___________
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit Tanda tangan :
kompetensi yang diujikan
_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan _________________________
penjelasan untuk keputusan yang dibuat Tanda tangan :
_______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak perlu