Apl 02 KPR

FR.APL.
02 ASESMEN MANDIRI
: Skema Sertifikasi Kompetensi Kualifikasi Nasional Serifikat II

Skema Sertifikasi Judul
Bidang Kesehatan Keahlian Keperawatan
(KKNI/Okupasi/Klaster) : SKM/BNSP/00017/1/2020/351
Nomor
PANDUAN ASESMEN MANDIRI
Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri

 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa Anda
melakukan tugas-tugas ini.
Unit Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan

Kompetensi:
Dapatkah Saya.....? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Melakukan pra interaksi √ ☐ Click here to enter text.

Kriteria Unjuk Kerja :
1.1 Apakah Saya Dapat menyampaikan ucapan
selamat ?
1.2 Apakah saya dapat menyampaikan identitas
perawat ?
1.3 Apakah saya dapat menyatakan identitas
klien / pasien dan keluarga ?
2. Elemen : Melakukan interaksi √ ☐ Click here to enter text.

Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Apakah Saya dapat menyampaikan tujuan
dilakukan hubungan / interaksi interpersonal
?
2.2 Apakah saya dapat menyampaikan
penjelasan dapat dimengerti oleh klien /
pasien dan keluarga?
2.3 Apakah saya dapat mempergunakan bahasa
yang jelas, sopan dan sistematis selama
komunikasi ?
2.4 Apakah saya dapat memberi kesempatan
bertanya kepada klien / pasien atau keluarga
untuk klarifikasi?
2.5 Apakah saya dapat menghargai privasi klien /
pasien selama komunikasi ?
2.6 Apakah saya dapat memperlihatkan dengan
sabar dan penuh perhatian serta empati
sebagai pendengar?
Form APL-02 Pebruari 2020 HS Page 1

2.7 Apakah saya dapat melaksanakan
komunikasi melalui telepon?
2.8 Apakah saya dapat melaksanakan
komunikasi melalui tulisan?
3. Elemen: Melakukan terminasi √ ☐ Click here to enter text.

3.1.Apakah saya dapat merumuskan dan
memvalidasi akhir komunikasi?
3.2.Apakah saya dapat menyampaikan kepada
klien / pasien akhir komunikasi ?
3.3.Apakah saya dapat menyampaikan salam
perpisahan / penutupan?
Unit Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan

Kompetensi:
1. Elemen : Mengidentifikasi prinsip etika-etiket √ ☐ Click here to enter text.

1.1 Apakah Saya Dapat menjelaskan rinsip-
prinsip etika-etiket dalam keperawatan ?
1.2 Apakah saya dapat mengidentifikasi kondisi
klien/pasien dan keluarga ?
2. Elemen: Melakukan komunikasi √ ☐ Click here to enter text.

2.1 Apakah Saya dapat menerapkan prinsip-
prinsip moral (universal) selama
berhubungan dengan klien/pasien ?
2.2 Apakah saya dapat memperlihatkan sikap
empati ?
2.3 Apakah saya dapat memperlihatkan sikap
sabar, respek dan sopan ?
2.4 Apakah saya dapat memperlihatkan saling
percaya anatara perawat, klien/ pasien
selama berkomunikasi ?
2.5 Apakah saya dapat melakukan diskusi dan
argumentasi tentang sikap etis ?

Unit Menerapkan Prinsip Infeksi Nosokomial
Kompetensi:
1. Elemen : Mengidentifikasi sumber penyebab √ ☐ Click here to enter text.

dan cara penularan infeksi
1.1 Apakah Saya dapat mengidentifikasi kuman
penyebab infeksi ?
1.2 Apakah Saya dapat mengidentifikasi kondisi
yang mempermudah penyebaran infeksi
seperti : luka, penurunan sistem imun ?
Apakah Saya dapat menjelaskan cara
penyebaran infeksi ?
2. Elemen: Mempersiapkan klien/pasien dalam √ ☐ Click here to enter text.
pencegahan infeksi nosokomial
2.1 Apakah Saya dapat menjelaskan tujuan dan
teknik pencegahan infeksi nosokomial ?
2.2 Apakah Saya dapat menjelaskan/
mengidentifikasi ketertiban klien/pasien
terhadap pencegahan infeksi?
3. Elemen: Melakukan tindakan pencegahan √ ☐ Click here to enter text.

terhadap infeksi nosokomial
3.1 Apakah Saya dapat melakukan cuci tangan ?
3.2 Apakah Saya dapat menggunakan prinsip
aseptik dan anti septik selama menggunakan
alat-alat steril dan tindakan steril ?
3.3 Apakah Saya dapat melakukan proteksi
dengan stsayart universal precaution sesuai
SOP ?
3.4 Apakah saya dapat melakukan teknik isolasi
klien/pasien infeksi ?
3.5 Apakah saya dapat melakukan penanganan
sampah medis dan non medis sesuai SOP ?
4. Elemen: Melakukan pencatatan dan pelaporan √ ☐ Click here to enter text.

4.1 Apakah Saya dapat menjelaskan sistem
pencatatan infeksi nosokomial ?
4.2 Apakah Saya dapat mencatat dan
melaporkan kejadian infeksi ?

Unit Melakukan Personal Hygiene Kepada Klien/Pasien
Kompetensi:
1. Elemen : Mempersiapkan kegiatan √ ☐ Click here to enter text.

1.1. Apakah saya dapat memberikan salam
terapeutik untuk disampaikan pada
klien/pasien dan keluarga pada saat
bertemu?
1.2. Apakah saya dapat mempelajari data
pasien yang mencakup aspek fisik dan
psikologi sebagai bahan pertimbangan
untuk menyiapkan tindakan asuhan
kesehatan?
1.3. Apakah saya dapat menyiapkan
perlengkapan dan bahan untuk keperluan
personal hygiene sesuai dengan stsayar
yang ditetapkan dan mendapatkan
informasi tambahan yang diperoleh dari
pasien dan keluarga?
1.4. Apakah saya mampu merencana tindakan
disusun berdasar pada data
pasien/klien,untuk mengantisipasi
kebutuhan perlakuan khusus berdasar pada
kondisi pasien?
1.5. Apakah saya mampu merencanakan
tindakan pencegahan kecelakaan kerja dan
perlindungan diri terhadap penularan
penyakit dilakukan sesuai dengan kondisi
pasien dan kebijakan yang berlaku?
1.6. Apakah saya mampu melakukan dan
menjelaskan tindakan yang meliputi tujuan
dan cara?
2. Elemen: Mencuci rambut klien/pasien di √ ☐ Click here to enter text.

tempat tidur
2.1 Apakah Saya dapat menempatkan
perlengkapan dan bahan untuk mencuci
rambut pada troli, sesuai dengan cara
penempatan yang ditetapkan dalam SOP?
2.2 Apakah Saya dapat menyampaikan kembali
salam terapeutik pada pasien/klien sebagai
tindakan asuhan?

Pasien/klien pada posisi yang nyaman untuk
memudahkan dalam proses pencucian
rambut?
2.4 Apakah Saya dapat memasang dan
menempatkan perlengkapan drainase
seperti selang, ember, handuk dan lainnya
serta mengecek fungsinya sesuai dengan
SOP yang berlaku ?
2.5 Apakah saya dapat mengecek temperatur air
yang digunakan untuk mencuci sesuai
dengan parameter yang diperuntukkan
pasien ?
2.6 Apakah saya dapat melakukan pencucian
rambut dengan urutan pengerjaan sesuai
SOP?
2.7 Apakah saya dapat memposisikan pasien
kembali ke tempat tidur dengan kondisi yang
nyaman?
3. Elemen : Menyikat Gigi klien/pasien √ ☐ Click here to enter text.
Perlengkapan dan bahan untuk menggosok
gigi pada troli, sesuai dengan cara
penempatan yang ditetapkan dalam SOP?
3.2 Apakah Saya dapat memilih Jenis pasta gigi
sesuai dengan tingkat sensitifitas gigi dan
gusi yang dimiliki pasien ?
salam terapeutik kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan asuhan?
pasien/klien pada posisi yang nyaman untuk
memudahkan dalam menggosok gigi?
3.5 Apakah saya dapat melakukan Penyikatan
gigi pasien/klien dengan urutan langkah
sesuai dengan SOP yang diberlakukan?
3.6 Apakah saya dapat memposisikan kembali
pasien ditempat tidur dengan kondisi yang
nyaman?
4. Elemen : Menggunting dan membersihkan kuku √ ☐ Click here to enter text.
pasien/ klien ditempat tidur
sebagai awal tindakan asuhan ?
Pasien/klien pada posisi yang nyaman untuk

memudahkan untuk menggunting dan
membersihkan kuku pasien ?
4.3 Apakah Saya dapat melakukan
pengguntingan dan pembersihan kuku sesuai
dengan SOP yang diberlakukan?
4.4 Apakah Saya dapat memposisikan kembali
pasien ditempat tidur dengan kondisi yang
nyaman?
5. Elemen : Memandikan pasien ditempat tidur √ ☐ Click here to enter text.

Perlengkapan dan bahan untuk memandikan
rambut pada troli, sesuai dengan cara
penempatan yang ditetapkan dalam SOP ?
Salam terapeutik kepada pasien/klien
pasien/klien pada posisi yang nyaman untuk
memudahkan dalam proses memandikan
ditempat tidur?
5.4 Apakah Saya dapat memasang dan
menempatkan Perlengkapan drainase
seperti selang, ember, handuk dan lainnya
serta mengecek fungsinya sesuai dengan
SOP yang diperlakukan ?
5.5 Apakah saya dapat memandikan pasien/klien
dan melakukan dengan urutan pengerjaan
sesuai dengan SOP yang berlaku?
5.6 Apakah saya dapat memposisikan pasien
kembali ditempat tidur dengan kondisi yang
nyaman?
6. Elemen : Membuat hasil pekerjaan √ ☐ Click here to enter text.

6.2 Apakah Saya dapat mencatat Penggunaan
bahan dan perlengkapan menggunakan
format yang ditetapkan ?
6.3 Apakah Saya dapat membuat Laporan
pekerjaan melakukan personal hygine
dengan menggunakan format dan prosedur
yang telah ditetapkan ?

Unit Melakukan Perawatan Perineum (Vulva Hygiene)
Kompetensi:
1. Elemen : Melakukan pengkajian √ ☐ Click here to enter text.

1.1. Apakah Saya Dapat menyampaikan salam
terapeutik kepada klien/ pasien dan
keluarga pada saat bertemu ?
1.2. Apakah saya dapat melakukan evaluasi/
validasi data ?
1.3. Apakah saya dapat melakukan kontrak
(waktu, tempat, topik) ?
1.4. Apakah saya dapat menjelaskan tujuan dan
cara perawatan perineum ?
1.5. Apakah saya dapat memeriksa adanya tsaya
peradangan di vulva ?
1.6. Apakah saya dapat mengidentifikasi alat
dan bahan dengan tepat dan sesuai dengan
kebutuhan ?
2. Elemen : Melakukan persiapan √ ☐ Click here to enter text.

2.1 Apakah Saya dapat membersihkan troli
dengan desinfektan ?
2.2 Apakah saya dapat mengambil dan
menyusun secara lengkap pada troli alat dan
bahan yang dibutuhkan ?
2.3 Apakah saya dapat membawa troli ke dekat
klien/pasien dengan sisi muka troli
mengarah pada perawat ?
3. Elemen : Melakukan Perawatan Perineum √ ☐ Click here to enter text.

3.1 Apakah saya dapat mencuci tangan sampai
batas siku dengan antiseptic ?
3.2 Apakah saya dapat meletakkan alas di
bawah bokong klien/pasien ?
3.3 Apakah saya dapat meletakkan Bedpan di
bawah bokong klien/pasien ?
3.4 Apakah saya dapat mengatur posisi ?
3.5 Wanita : apakah saya dapat memberikan
posisi dorsal recumbent dengan lutut flexi
dan kedua kaki di rentangkan ?
3.6 Laki-laki : apakah saya dapat memberikan

posisi supine dengan kaki abdukasi dan
menjaga privasi klien/pasien?
3.7 Apakah saya dapat memakai sarung tangan
bersih ?
3.8 Apakah saya dapat membersihkan area
vulva?
3.9 Apakah saya dapat membersihkan vulva ?
3.10 Apakah saya dapat mengatur posisi yang
nyaman pada klien ?
3.11 Apakah saya dapat menyusun rencana
tindak lanjut ?
3.12 Apakah saya dapat melakukan kontrak
yang akan datang (waktu, tempat, dan
topic)?
4. Elemen : Menyimpan alat √ ☐ Click here to enter text.
4.1 Apakah saya dapat membersihkan alat
dengan antiseptic ?
4.2 Apakah saya dapat mengembalikan alat ke
tempatnya?
4.3 Apakah saya dapat melakukan cuci tangan ?
5. Elemen : Mendokumentasikan tindakan √ ☐ Click here to enter text.

5.1 Apakah saya dapat mencatat kondisi vulva
dan respon klien/ pasien pada dokumen ?
5.2 Apakah saya dapat mencatat data tentang
penggunaan bahan dan peralatan dengan
menggunakan format yang ditetapkan ?
5.3 Apakah saya dapat melaporkan atau
konsultasi kepada dokter atau pihak lain
yang berwenang bila terdapat kasus atau
hal tertentu yang memerlukan penanganan
khusus terhadap pasien ?
Unit Menyiapkan Tempat Tidur Sebagai Bagian Dari Asuhan Keperawatan

Kompetensi:
1. Elemen: Melakukan persiapan klien/pasien √ ☐ Click here to enter text.

1.1. Apakah Saya dapat mempelajari data
tentang pasien/klien sebagai persiapan
melakukan pekerjaan ?
1.2. Apakah Saya dapat memahami dan

melakukan instruksi keperawatan dan SOP
untuk penyiapan tempat tidur dipersiapkan
dan dipahami ?
1.3. Apakah Saya dapat melakukan salam
terapiutik yang disampaikan kepada klien/
pasien dan keluarga pada saat bertemu ?
1.4. Apakah Saya dapat menjelaskan tindakan
yang akan dilakukan kepada pasien/ klien
meliputi tujuan dan cara ?
1.5. Apakah Saya dapat mempertimbangkan
poetensi kerja dan ketidak nyamanan
pasien/ klien dalam menyusun rencana
tindakan ?
2. Elemen: Melakukan persiapan alat √ ☐ Click here to enter text.

2.1 Apakah Saya dapat menyiapkan set alat
tenun sesuai SOP Rumah Sakit ?
2.2 Apakah Saya dapat menyiapkan keranjang
alat kotor ?
2.3 Apakah Saya dapat membawa set alat ke
ruang klien/ pasien ?
3. Elemen : Mengganti Alat Tenun √ ☐ Click here to enter text.

3.1 Apakah Saya dapat memposisikan
pasien/klien pada tempat, yang
memungkinkan untuk penggantian alat
tenun?
3.2 Apakah Saya dapat mengganti alat tenun
yang telah terpakai dengan alat tenun yang
baru dengan urutan kerja sesuai dengan
SOP yang diberlakukan ?
3.3 Apakah Saya dapat mengembalikan pasien/
klien pada posisi yang nyaman ?
3.4 Apakah Saya dapat memeriksa tempat tidur
dari kemungkinan kerusakan atau tidak
berfungsi ?
3.5 Apakah Saya dapat mengkonfirmasikan
kenyamanan posisi pasien/ klien dengan
cara yang simpatik dan empati ?
3.6 Apakah saya dapat memasukkan tenun
yang telah dipakai (kotor) kedalam
keranjang dan dipisahkan sesuai dengan
jenisnya?
4. Elemen : Membuat laporan hasil pekerjaan √ ☐ Click here to enter text.

Kriteria Unjuk Kerja
4.1 Apakah Saya dapat Mengganti alat tenun
dan menyiapkan tempat tidur dicatat
dengan menggunakan ceklist dan format
yang telah ditetapkan ?
4.2 Apakah saya dapat mencatat dan
melaporkan Bila terdapat kerusakan atau
tidak berfungsi bagian-bagian dari tempat
tidur kepada pihak yang berwenang dan
terkait?
Unit Membersihkan Alat-Alat Perawatan

Kompetensi:
1. Elemen : Mengidentifikasi Program √ ☐ Click here to enter text.

Membersihkan Alat-alat
1.1. Apakah saya dapat mengidentifikasi
program kebersihan ruangan rawat ?
1.2. Apakah saya dapat mencatat frekuensi,
tempat dan waktu ?
2. Elemen: Melakukan persiapan alat-alat √ ☐ Click here to enter text.
kebersihan alat perawatan
2.1 Apakah saya dapat menyiapkan set alat
kebersihan alat-alat perawatan ?
2.2 Apakah saya dapat mendekatkan set alat-
alat ke tempat melakukan kegiatan ?
Kriteria Unjuk Kerja: √ ☐ Click here to enter text.

3.1 Apakah saya dapat menyiapkan alat-alat
keperluan makan-minum klien/ pasien
dalam keadaan bersih ?
3.2 Apakah saya dapat menyiapkan alat tenun
klien/ pasien dalam keadaan bersih ?
belakang (pispot, urinal) dan lain-lain dalam
keadaan bersih ?
steinles lainnya seperti : kom, bengkok, bah
sprint, dan lain-lain dipersiapkan dalam
keadaan bersih ?
yang ada untuk pemeriksaan diagnostic

dalam keadaan bersih ?
4. Elemen : Melakukan pencatatan dan pelaporan √ ☐ Click here to enter text.

4.1 Apakah saya dapat mencatat tindakan ?
4.2 Apakah saya dapat melaporkan dan
mencatat alat-alat yang rusak/ tidak bias
dipakai ?
Unit Melakukan Perawatan Setelah Klien/Pasien Meninggal Dunia

Kompetensi:
1. Elemen : Menciptakan suasana/ lingkungan √ ☐ Click here to enter text.

yang mendukung keluarga untuk menerima
kenyataan meninggalnya klien/pasien
1.1. Apakah Saya Dapat Memberikan
penjelasan kepada tentang meninggalnya
klien/pasien dan tindakan yang akan
dilakukan?
1.2. Apakah saya dapat Memberi kesempatan
kepada untuk melihat jenazah?
1.3. Apakah saya dapat menjaga Kebersihan
dan kenyamanan ruangan tempat jenazah
disemayamkan?
2. Elemen : Melakukan tindakan pemeliharaan √ ☐ Click here to enter text.
jenazah
2.1 Apakah saya dapat melepas semua alat-alat
kesehatan dan protesa?
2.2 Apakah saya dapat memandikan
klien/pasien sesuai SOP?
2.3 Apakah saya dapat memasang
label/identitas klien/pasien?
2.4 Apakah saya dapat menutup tubuh
klien/pasien sesuai SOP?
2.5 Apakah saya dapat memberi kesempatan
keluarga untuk melihat jenazah dan
berdoa?
2.6 Apakah saya dapat mengirim jenazah ke
kamar jenazah?
3.1 Apakah saya dapat mencatat tindakan? √ ☐ Click here to enter text.
3.2 Apakah saya dapat mencatat hal – hal

penting yang ditemukan pada jenazah dan
respon keluarga?
Unit Memasang Buli – Buli Panas

Kompetensi:
1. Elemen : Melakukan persiapan klien/pasien √ ☐ Click here to enter text.

1.1. Apakah Saya Dapat menyampaiakan salam
terapiutik kepada klien/ pasien ?
1.2. Apakah saya dapat menjelaskan prosedur
pemasangan buli-buli panas pada klien/
pasien?
1.3. Apakah saya dapat menilai respon klien/
pasien untuk mengetahui kesiapan dalam
menerima tindakan
2. Elemen : Melakukan persiapan alat/bahan √ ☐ Click here to enter text.
2.1 Apakah saya dapat menyiapkan alat dan
bahan sesuai dengan kebutuhan ?
2.2 Apakah saya dapat mengisi buli-buli dengan
air panas sesuai SOP ?
2.3 Apakah saya dapat memperhatikan
kebersihan alat ?
3. Elemen : Melakukan pemasangan buli-buli √ ☐ Click here to enter text.

panas
3.1 Apakah saya dapat meletakkan buli-buli
panas di dekat bagian tubuh klien/ pasien
yang perlu dihangatkan ?
3.2 Apakah saya dapat menjaga keamanan
tindakan dengan membungkus buli-buli
panas ?
3.3 Apakah saya dapat meminta klien/ pasien
untuk melaporkan perasaan tidak nyaman
yang dialami selama pemasangan buli-buli
panas ?
Kriteria Unjuk Kerja: √ ☐ Click here to enter text.

4.1 Apakah saya dapat mencatat respon klien/
pasien selama pemasangan buli-buli panas ?
4.2 Apakah saya dapat melaporkan respon
klien/ pasien kepada perawat penanggung

jawab ?

pasien pada dokumen klien/ pasien ?
5.2 Apakah saya dapat mencatat tindakan yang
telah dilakukan ?
Unit Memasang Kirbat Es

Kompetensi:
1. Elemen : Melakukan persiapan klien/pasien √ ☐ Click here to enter text.

1.1. Apakah Saya Dapat menyampaiakan salam
terapiutik kepada klein/ pasien ?
1.2. Apakah saya dapat menyampaikan
prosedur pemasangan kirbat es ?
menerima tindakan ?
2. Elemen : Melakukan persiapan alat/bahan √ ☐ Click here to enter text.
2.1 Apakah saya dapat menyiapakan alat/
bahan sesuai kebutuhan ?
2.2 Apakah saya dapat mengisi kirbat es dengan
es batu sesuai SOP ?
kebersihan alat ?
3. Elemen : Melakukan pemasangan kirbat es √ ☐ Click here to enter text.

3.1 Apakah saya dapat meletakkan kirbat es ke
dekat bagian kepala klien/ pasien ?
tindakan dengan membungkus kirbas es ?
yang dialami selama pemasangan kirbat
es ?
4.1 Apakah saya dapat mencatat respon klien/ √ ☐ Click here to enter text.
pasien selama pemasangan kirbat es ?
4.2 Apakah saya dapat melaporkan respon

klien/ pasien kepada perawat penanggung
jawab ?
pasien pada dokumen klien/ pasien ??
telah dilakukan ?
Unit Mengukur Tanda - Tanda Vital

Kompetensi:
1. Elemen : Mengidentifikasi kegiatan pengukuran √ ☐ Click here to enter text.

tanda – tanda vital klien/ pasien
1.1. Apakah Saya Dapat mengidentifikasi
klien /pasien yang akan dilakukan
pengukuran tanda – tanda vital sesuai
rencana asuhan keperawatan?
1.2. Apakah saya dapat melakukan koordinasi
dengan perawat senior untuk validasi
kegiatan pengukuran tanda – tanda vital ?
2. Elemen: Melakukan salam √ ☐ Click here to enter text.
2.1. Apakah Saya dapat menyampaikan salam ?
3. Elemen : Mempersiapkan alat-alat pengukuran √ ☐ Click here to enter text.

tanda-tanda vital
3.1 Apakah saya dapat menyiapkan set alat
pengukuran tanda-tanda vital ?
3.2 Apakah saya dapat membawa set alat-alat
ke dekat klien/ pasien ?
4. Elemen : Mempersiapkan klien/pasien √ ☐ Click here to enter text.

4.1 Apakah saya dapat melakukan pengecekan
dan mengevaluasi klien/ pasien yang akan
dilakukan pengukuran tanda-tanda vital ?
4.3 Apakah saya dapat menjelaskan tujuan dan
langkah-langkah pengukuran tanda-tanda
vital ?
5. Elemen : Melakukan pengukuran tanda-tanda √ ☐ Click here to enter text.
vital

5.2 Apakah saya dapat melakukan pengukuran
suhu tubuh ?
nadi klien/ pasien ?
pernafasan klien/ pasien ?
tekanan darah ?
5.6 Apakah saya dapat melaporkan kepada
perawat senior jika terdapat hasil yang
menyimpang ?
5.8 Apakah saya dapat membersihkan dan
mengembalikan set alat pengukuran tanda-
tanda vital ke tempatnya ?

6.1 Apakah saya dapat mencatat hasil tindakan
pengukuran tanda-tanda vital sesuai
kebutuhan ?
6.2 Apakah saya dapat melaporkan hasil yang
dicatat ?
Unit Menolong Klien/Pasien Buang Air Kecil Di Tempat Tidur

Kompetensi:
1. Elemen : Melakukan pengkajian √ ☐ Click here to enter text.

1.1. Apakah Saya dapat menyampaikan salam
terapeutik kepada klien/pasien/keluarga ?
1.2. Apakah Saya dapat menyampaikan
pemberitahuan rencana untuk membantu
buang air kecil (BAK) di tempat tidur
dengan jelas meliputi tujuan dan caranya ?
1.3. Apakah Saya dapat mengkaji Respon
klien/pasien untuk menilai kesiapan
menerima tindakan?
2. Elemen: Melakukan persiapan alat √ ☐ Click here to enter text.
2.1 Apakah Saya dapat mengambil dan
menyusun alat dan bahan yang dibutuhkan

secara lengkap pada troli?
2.2 Apakah Saya dapat membawa troli ke dekat
klien/pasien?
3. Elemen : Membantu buang air kecil √ ☐ Click here to enter text.
3.1 Apakah Saya dapat mencuci tangan dengan
bersih ?
3.2 Apakah Saya dapat memasang alat-alat
sesuai urutan kebutuhan ?
3.3 Apakah Saya dapat .memberi Klien/pasien
kesempatan untuk BAK sampai selesai ?
3.4 Apakah Saya dapat melakukan observasi
selama pasien/klien BAK?
3.5 Apakah saya dapat merapikan Klien/pasien
kembali ke posisi tidur semula?
3.6 Apakah saya dapat memeriksa karakteristik
dan jumlah urin yang keluar?
4. Elemen: Menyimpan alat √ ☐ Click here to enter text.
4.1 Apakah Saya dapat merapikan dan
mengembalikan alat pada tempatnya?
4.2 Apakah Saya dapat mencuci alat
menggunakan desinfektan ?
5. Elemen: Mendokumentasikan tindakan √ ☐ Click here to enter text.
Kriteria Unjuk Kerja
5.1 Apakah Saya dapat mencatat kondisi,
respon klien/pasien serta hasil tindakan
pada dokumen perawatan?
5.2 Apakah Saya dapat mengembalikan
dokumen perawat pada tempatnya?
Unit Menolong Klien/pasien Buang Air Besar Di tempat Tidur

Kompetensi:

1.1. Apakah Saya dapat menyampaikan salam
terapeutik kepada klien/pasien ?
1.2. Apakah Saya dapat menyampaikan
prosedur untuk membantu buang air besar
(BAB) dengan jelas meliputi tujuan dan
caranya?
2. Elemen: Melakukan persiapan alat/bahan √ ☐ Click here to enter text.
2.1 Apakah Saya dapat mempersiapkan

Alat/bahan sesuai kebutuhan?
2.2 Apakah Saya dapat memperhatikan
kebutuhan alat dan bahan ?
3. Elemen: Menolong pasien buang air besar √ ☐ Click here to enter text.
3.1 Apakah Saya dapat menjaga privasi
klien/pasien?
3.2 Apakah Saya dapat mempergunakan alat /
bahan sesuai kebutuhan?
3.3 Apakah saya dapat memberikan
keleluasaan pasien untuk BAB sampai
tuntas?
4. Elemen : Melakukan evaluasi √ ☐ Click here to enter text.
4.1 Apakah Saya dapat memperhatikan feses
yang keluar?
4.2 Apakah Saya dapat memperhatikan respon
klien/pasien selama buang air besar ?
5.1 Apakah Saya dapat mencatat dan
melaporkan respon klien/pasien ?
5.2 Apakah Saya dapat mencatat tindakan yang
telah dilaksanakan ?
Unit Memberi Kompres Dingin

Kompetensi:

terapeutik kepada pasien / klien?
pemberian kompres dingin pada
pasien/klien?
1.3. Apakah saya dapat menilai respon klien
untuk mengetahui kesiapan dalam
menerima tindakan?
2.1 Apakah saya dapat mempersiapkan
alat/bahan sesuai kebutuhan?
2.2 Apakah saya dapat mempersiapkan
kompres dingin sesuai SOP?

kebersihan alat?
3. Elemen: Melakukan Pemberian Kompres Dingin √ ☐ Click here to enter text.
3.1 Apakah saya dapat meletakkan kompres
dingin di bagian tubuh yang memerlukan?
tindakan?
3.3 Apakah saya dapat meminta klien/pasien
selama tindakan dilakukan?
3.4 Apakah saya dapat menghentikan
pengompresan sesuai waktu yang telah
ditentukan?
4. Elemen: Melakukan Evaluasi √ ☐ Click here to enter text.
4.1 Apakah saya bisa menilai kulit dibawah
pengompresan, apakah ada tanda – tanda
yang mengharuskan tindakan dihentikan?
4.2 Apakah saya dapat menilai respon
klien/pasien?
5.1 Apakah saya dapat mencatat respon klien
pada dokumen klien/pasien?
telah dilakukan?
Unit Memberi Kompres Hangat

Kompetensi:

pemberian kompres hangat pada klien/
pasien mencakup tujuan dan cara ?
menerima tindakan ?
2.1 Apakah Saya Dapat menyiapkan alat/ bahan
sesuai dengan kebutuhan ?
2.2 Apakah saya dapat menyiapkan kompres air

hangat sesuai SOP ?
kebersihan alat ?
3. Elemen: Melakukan Pemberian kompres hangat √ ☐ Click here to enter text.
3.1 Apaka saya dapat meletakkan kompres
hangat di bagian tubuh yang memerlukan ?
3.2 Apakah saya dapat menjaga keamanan dari
tindakan ?
selama tindakan dilakukan ?
3.4 Apakah saya dapat menghentikan
pengompresan sesuai waktu yang telah
ditentukan ?
4. Elemen: Melakukan Evaluasi √ ☐ Click here to enter text.
4.1 Apakah Saya dapat menilai kulit di daerah
pengompresan apakah ada tanda-tanda
yang mengharuskan tindakan dihentikan
4.2 Apakah saya dapat menilai respon
klien/pasien?
5. Elemen : Melakukan Pencatatan dan Pelaporan √ ☐ Click here to enter text.
pasien pada dokumen klien/pasien ?
telah dilakukan ?
Unit Membantu Klien Duduk di Tempat Tidur

Kompetensi:

1.2. Apakah saya dapat menjelaskan tindakan
yang akan dilakukan kepada klien/ pasien ?
pasien untuk mengetahui kesiapan klien/
pasien dalam menerima tindakan yang akan
dilakukan ?
2.1 Apakah Saya Dapat mengatur posisi

perawat dan klien/ pasien sebelum
melakukan tindakan ?
2.2 Apakah Saya dapat menjaga klien/ pasien
jangan sampai terjatuhselama pergerakan ?
2.3 Apakah Saya dapat memperthankan posisi
duduk klien/ pasien ?
2.4 Apakah Saya dapat memeriksa kondisi kulit
klien/ pasien di daerah yang tertekan ?
2.5 Apakah saya dapat melakukan massage
pada kulit klien/ pasien di daerah yang
tertekan ?
3. Elemen: Melakukan evaluasi √ ☐ Click here to enter text.
3.1 Apakah saya dapat memperhatikan respon
klien/pasien selama perubahan posisi ?
3.2 Apakah saya dapat memeriksa tanda-tanda
vital klien/pasien (nadi, pernafasan,
tekanan darah)?
pasien ?
4.2 Apakah saya dapat mencatat dan
melaporkan kondisi kulit di daerah
punggung kepada perawat penangung
jawab ?
telah dilakukan ?
Unit Memindahkan Klien dari Tempat Tidur ke Brankard dan sebaliknya

Kompetensi:
1. Elemen: Mengidentifikasi kebutuhan mobilisasi √ ☐ Click here to enter text.

klien/pasien
1.1. Apakah Saya Dapat mengidentifikasi klien/
pasien yang dibantu mobilisasi sesuai
rencana asuhan keperawatan ?
kegiatan mobilisasi ?
2.1 Apakah Saya Dapat menyampaikan salam ?
2.2 Apakah saya dapat menyampaikan nama

dan tugas ?
3. Elemen: Mempersiapkan klien/pasien √ ☐ Click here to enter text.
3.1 Apakah Saya Dapat mengecek dan
memvalidasi klien/ pasien yang akan
dipindah ?
langkah-langkah mobilisasi ?
4. Elemen: Melakukan pemindahan klien/ pasien √ ☐ Click here to enter text.
4.1 Apakah Saya Dapat memindahkan klien/
pasien berbaring di tempat tidur ke bankard
dengan satu komando ?
4.2 Apakah saya dapat memindahkan klien/
pasien di brankard ke tempat tidur dengan
satu komando ?
4.3 Apakah saya dapat mengobservasi keadaan
umum klien/ pasien selama memindahkan ?
4.4 Apakah saya dapat merapikan kembali
klien/ pasien setelah dipindahkan ?
5. Elemen: Mencatat dan melaporkan √ ☐ Click here to enter text.
5.1 Apakah saya dapat melaporkan hasil ?
5.2 Apakah Saya Dapat mencatat
implementasi ?
Unit Mobilisasi Klien Miring Kanan Miring Kiri dan Berbaring

Kompetensi:
1. Elemen: Mengidentifikasi kebutuhan mobilisasi √ ☐ Click here to enter text.

klien/pasien
1.1. Apakah Saya Dapat mengidentifikasi klien/
pasien yang dibantu mobilisasi sesuai
rencana asuhan keperawatan ?
kegiatan mobilisasi ?
2.3 Apakah Saya Dapat menyampaikan salam ?
2.4 Apakah saya dapat menyampaikan nama
dan tugas ?
3. Elemen: Mempersiapkan klien/pasien √ ☐ Click here to enter text.

3.3 Apakah Saya Dapat mengecek dan
memvalidasi klien/ pasien yang akan
dipindah ?
langkah-langkah mobilisasi ?
4. Elemen: Melakukan pemindahan klien/ pasien √ ☐ Click here to enter text.
4.5 Apakah Saya Dapat memindahkan klien/
pasien berbaring di tempat tidur ke bankard
dengan satu komando ?
4.6 Apakah saya dapat memindahkan klien/
pasien di brankard ke tempat tidur dengan
satu komando ?
4.7 Apakah saya dapat mengobservasi keadaan
umum klien/ pasien selama memindahkan ?
4.8 Apakah saya dapat merapikan kembali
klien/ pasien setelah dipindahkan ?
5. Elemen: Mencatat dan melaporkan √ ☐ Click here to enter text.
5.3 Apakah saya dapat melaporkan hasil ?
5.4 Apakah Saya Dapat mencatat
implementasi ?
Nama Asesi: Click here to enter Tanggal: 19 February 2021 Tanda Tangan Asesi:
text.
Ditinjau oleh Asesor:

Nama Asesor: Click here to Rekomendasi: Tanda Tangan dan Tanggal:
enter text.
Asesmen Choose an item. dapat Click here to enter a date.
dilanjutkan/ tidak dapat
dilanjutkan

Apl 02 KPR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Apl 02 KPR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FR.APL.

: Skema Sertifikasi Kompetensi Kualifikasi Nasional Serifikat II

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri

Unit Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan

Dapatkah Saya.....? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen: Melakukan pra interaksi √ ☐ Click here to enter text.

2. Elemen : Melakukan interaksi √ ☐ Click here to enter text.

Form APL-02 Pebruari 2020 HS Page 1

3. Elemen: Melakukan terminasi √ ☐ Click here to enter text.

Unit Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan

Dapatkah Saya.....? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Mengidentifikasi prinsip etika-etiket √ ☐ Click here to enter text.

2. Elemen: Melakukan komunikasi √ ☐ Click here to enter text.

Form APL-02 Pebruari 2020 HS Page 2

Dapatkah Saya.....? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Mengidentifikasi sumber penyebab √ ☐ Click here to enter text.

3. Elemen: Melakukan tindakan pencegahan √ ☐ Click here to enter text.

4. Elemen: Melakukan pencatatan dan pelaporan √ ☐ Click here to enter text.

Form APL-02 Pebruari 2020 HS Page 3

Dapatkah Saya.....? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Mempersiapkan kegiatan √ ☐ Click here to enter text.

2. Elemen: Mencuci rambut klien/pasien di √ ☐ Click here to enter text.

Form APL-02 Pebruari 2020 HS Page 4

Form APL-02 Pebruari 2020 HS Page 5

5. Elemen : Memandikan pasien ditempat tidur √ ☐ Click here to enter text.

6. Elemen : Membuat hasil pekerjaan √ ☐ Click here to enter text.

Form APL-02 Pebruari 2020 HS Page 6

Dapatkah Saya.....? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Melakukan pengkajian √ ☐ Click here to enter text.

2. Elemen : Melakukan persiapan √ ☐ Click here to enter text.

3. Elemen : Melakukan Perawatan Perineum √ ☐ Click here to enter text.

Form APL-02 Pebruari 2020 HS Page 7

5. Elemen : Mendokumentasikan tindakan √ ☐ Click here to enter text.

Unit Menyiapkan Tempat Tidur Sebagai Bagian Dari Asuhan Keperawatan

Dapatkah Saya.....? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen: Melakukan persiapan klien/pasien √ ☐ Click here to enter text.

Form APL-02 Pebruari 2020 HS Page 8

2. Elemen: Melakukan persiapan alat √ ☐ Click here to enter text.

3. Elemen : Mengganti Alat Tenun √ ☐ Click here to enter text.

4. Elemen : Membuat laporan hasil pekerjaan √ ☐ Click here to enter text.

Form APL-02 Pebruari 2020 HS Page 9

Unit Membersihkan Alat-Alat Perawatan

Dapatkah Saya.....? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Mengidentifikasi Program √ ☐ Click here to enter text.

Kriteria Unjuk Kerja: √ ☐ Click here to enter text.

Form APL-02 Pebruari 2020 HS Page 10

4. Elemen : Melakukan pencatatan dan pelaporan √ ☐ Click here to enter text.

Unit Melakukan Perawatan Setelah Klien/Pasien Meninggal Dunia

Dapatkah Saya.....? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Menciptakan suasana/ lingkungan √ ☐ Click here to enter text.

Form APL-02 Pebruari 2020 HS Page 11

Unit Memasang Buli – Buli Panas

Dapatkah Saya.....? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Melakukan persiapan klien/pasien √ ☐ Click here to enter text.

3. Elemen : Melakukan pemasangan buli-buli √ ☐ Click here to enter text.

Kriteria Unjuk Kerja: √ ☐ Click here to enter text.

Form APL-02 Pebruari 2020 HS Page 12

5. Elemen : Melakukan pencatatan dan pelaporan √ ☐ Click here to enter text.

Unit Memasang Kirbat Es

Dapatkah Saya.....? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Melakukan persiapan klien/pasien √ ☐ Click here to enter text.