KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA ARCAMANIK

Alamat : Jl A H Nasution No 50 Bandung

Email : Keperawatan.arc@gmail.com Phone : 022-87242525

FR-KRDNT-PRWT-03. FORMULIR ASSESEMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Penguji : Tempat :

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten
(BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang
ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek
kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri

Kelompok Unit Kompetensi : Perawat Level 1a

Nomor : Lev. 1a/Bedah 06/KRDNT/PRWT/HHG

Judul : kemampuan melakukan tindakan keperawatan memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
eliminasi

Elemen 1 : Mengidentifikasi Faktor yang merubah fungsi eliminasi urin klien/pasien

KOMPONEN ASESSMEN BUKTI – BUKTI

DAFTAR PENILAIAN
MANDIRI PENDUKUNG
PERTANYAAN
KRITERIA INDIKATOR K BK KODE V A C S
( ASESSMEN MANDIRI
UNJUK UNJUK KERJA
/ SELF ASESSMENT )
KERJA
1.Faktor yang 1.1. mampu 1.1.1. Apakah saudara
merubah mengkaji mampu mengkaji
fungsi Data terkait data terkait
perubahan perubahan pola
eliminasi
pola eliminasi.
urin eliminasi .
klien/pasien 1.2 mampu 1.2.1 Apakah saudara
diidentifika menetapkan mampu
si Diagnosa menetapkan
keperawatan Diagnosa
terkait keperawatan
eliminasi terkait eliminasi
Elemen 2 : Mempersiapkan Klien/pasien untuk memperoleh penanganan medis dan
keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan

KOMPONEN ASESSMEN BUKTI – BUKTI

DAFTAR PENILAIAN
MANDIRI PENDUKUNG
PERTANYAAN
KRITERIA INDIKATOR K BK KODE V A C S
( ASESSMEN MANDIRI
UNJUK UNJUK KERJA
/ SELF ASESSMENT )
KERJA
2. Klien/pasien 2.1. mampu 2.1.1. Apakah saudara
untuk menginform mampu
memperoleh asikan menginformasika
Tindakan n tindakan
penanganan
keperawatan mandiri atau
medis dan baik mandiri kolaboratif pada
keperawatan atau pasien/ keluarga
sesuai kolaboratif
dengan kepada
masalah klien/pasien)
keperawatan 2.2. Mampu 2.2.1. Apakah saudara
menjelaskan mampu
dipersiapkan
Tujuan, menjelaskan
peralatan, tujuan peralatan,
metoda, metoda, tehnik,
teknik, rasional kepada
rasional, klien/pasien/kelu
kepada arga
klien/pasien/
keluarga.

Elemen 3 : Melaksanakan Tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah eliminasi

KOMPONEN ASESSMEN BUKTI – BUKTI

DAFTAR PENILAIAN
MANDIRI PENDUKUNG
PERTANYAAN
KRITERIA INDIKATOR K BK KODE V A C S
( ASESSMEN MANDIRI
UNJUK UNJUK KERJA
/ SELF ASESSMENT )
KERJA
3.Tindakan 3.1Mampu 3.1.1. Apakah saudara
keperawatan menyiapkan mampu
untuk Peralatan menyapkan
mengatasi sesuai peralatan sesuai
masalah dengan dengan tehnik
eliminasi teknik dan dan metoda yang
dilaksanakan metoda yang dipilih
dipilih

3.2. Mampu 3.2.1. Apakah saudara

memberikan mampu
Tindakan memberikan
keperawatan tindakan
sesuai keperawatan
kebutuhan sesuai kebutuhan
pasien dan pasien dan SPO
sesuai SOP
3.3 Mampu 3.3.1 Apakah saudara
menjaga mampu menjaga
Pencegahan terjadi infeksi
infeksi saluran
 saluran pencernaan dan
pencernaan perkemihan
dan
perkemihan
3.4 Mampu 3.4.1 Apakah saudara
memberikan mampu
pendidikan memberikan
Pasien dan pendidikan tentang
keluarga kebutuhan
tentang eliminasi dan
kebutuhan program tindakan
eliminasi pada pasie dan
dan program keluarga
tindakan
3.5 Mampu 3.5.1 Apakah saudara
memantau memantau jumlah
Jumlah eliminasi (input
eliminasi dan output),
(input dan warna, bau dan
output), kejernihan urin
warna, bau
dan
kejernihan
urin
3.6 Mampu 3.6.1 Apakah saudara
menyiapkan mampu
sample Jika menyiapkan
diperlukan, sample
pemeriksaan pemeriksaan bila
dilakukan. diperlukan

Elemen 4 : Melakukan Penilaian efektifitas tindakan keperawatan.

KOMPONEN ASESSMEN BUKTI – BUKTI

DAFTAR PENILAIAN
MANDIRI PENDUKUNG
PERTANYAAN
KRITERIA INDIKATOR K BK KODE V A C S
( ASESSMEN MANDIRI
UNJUK UNJUK KERJA
/ SELF ASESSMENT )
KERJA
4. Penilaian 4.1 Mampu 4.1.1 Apakah saudara
efektifitas menilai mampu
tindakan Keluhan, menobservasi /
keperawatan tanda dan menilai keluhan
dilakukan. gejala tanda dan gejala
klien/pasien klien/pasien.
diobservasi/

4.2 Mampu 4.2.1 Apakah anda

mengukur mampu
Jumlah mengukur
cairan input jumlah cairan
dan output input dan out
pasien put pasien.

4.3 Mampu 4.3.1 Apakah saudara

mendeteksi mampu
dan mendeteksi dan
 melaporkan melaporkan
Tanda-tanda tanda dan gejala
dan gejala infeksi saluran
infeksi pencernaan dan
saluran perkemihan.
pencernaan
dan
perkemihan

Elemen 5 :Mendokumentasikan Tindakan dan kegiatan keperawatan

KOMPONEN ASESSMEN BUKTI – BUKTI

DAFTAR PENILAIAN
MANDIRI PENDUKUNG
PERTANYAAN
KRITERIA INDIKATOR K BK KODE V A C S
( ASESSMEN MANDIRI
UNJUK UNJUK KERJA
/ SELF ASESSMENT )
KERJA
5 Tindakan 5.1 Mampu 5.1.1. Apakah saudara
dan mencatat mampu
kegiatan Tindakan mencatat
keperawata keperawatan tindakan
n yang keperawatan
didokumen dilakukan. yang dilakukan.
tasikan 5.2 Mampu 5.2.1 Apakah saudara
mencatat mampu
Reaksi dan mendokumentas
respon ikan reaksi dan
klien/pasien respon
klien/pasien

Rekomendasi Asessor : Peserta :

Nama

Tanda tangan / Tanggal

Catatan : Penguji / Assesor :

Nama

Tanda tangan / Tanggal

Keterangan :

Pada kolom catatan dapat diisi dengan keterangan :

 Rekomendasi Asesor ditulis bila Asesmen mandiri penilaian kompetensi ( K ), pengakuan kompetensi asesi dapat
diterima
 Rekomendasi Asesor ditulis bila Asesmen mandiri penilaian belum kompetensi (BK ), pengakuan kompetensi
asesi tidak dapat diterima