DEPARTEMEN KEPERAWATAN HERMINA HOSPITAL GRUP

KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA........................................

Alamat : ..........................................................................................................
Email : ............................. Phone : ............................

FR-ASKOMP-PRWT-02. FORMULIR ASSESEMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Penguji : Tempat :

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten
(BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang
ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta
aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri

Kelompok Unit Kompetensi : Perawat Pelaksana 1

Nomor : Plk.1/Bedah 01/KRDNT/PRWT/RSHCRS

Judul : Pengetahuan asuhan keperawatan kasus-kasus Bedah

KOMPONEN ASESSMEN BUKTI – BUKTI

PENILAIAN
MANDIRI DAFTAR PENDUKUNG
ELEMEN KRITERIA PERTANYAAN K BK K V A C S
KOMPETENSI UNJUK KERJA ( ASESSMEN MANDIRI O
/ SELF ASESSMENT ) D
E
1. Menjelaskan 1.1. Konsep 1.1.1. Apakah saudara V V V V
konsep medis pada menjelaskan V
medis kasus – konsep medis
kasus Bedah pada kasus - kasus
kasus-
dijelaskan umum mulai dari
kasus mulai dari pengertian,
BEDAH pengertian, etiologi, gejala
sebanyak etiologi, klinik,
8 kasus gejala klinik, patofisiologi,
yaitu : D patofisiologi pemeriksaan
& C, ,
penunjang dan
pemeriksaan
Appendek penatalaksanaan.
1
 tomi, penunjang
Sircumsisi dan
, Eksisi- penatalaksan
aan.
Eksterpasi
-Insisi,
Pasang
gips,
Seksio
Cesaria,
Hemoroid
ektomi,
Tonsilekt
omi.

2. Menjelaskan 2.1. Menjelaskan 2.1.1. Apakah saudara

pengkajian hal-hal yang menjelaskan hal-
keperawata dikaji pada hal yang dikaji
n pada kasus-kasus pada kasus-kasus
kasus Bedah (8 Bedah (8 kasus)
Bedah kasus)

2.2. Cara 2.2.1. Apakah saudara

pengkajian menjelaskan cara
pada 8 kasus pengkajian pada
Bedah 8 kasus Bedah
dijelaskan
3. 3.1 Patoflow 3.1.1. Apakah saudara
Menyebutkan sebagai menjelaskan
diagnosa dasar patoflow sebagai
keperawatan menegakkan dasar
pada 8 kasus diagnosa menegakkan
Bedah keperawatan diagnosa
pada 8 kasus keperawatan pada
Bedah 8 kasus Bedah
dijelaskan

3.2. Merumuskan 3.2.1. Apakah saudara

diagnosa merumuskan
Keperawatan diagnosa
pada 8 kasus Keperawatan
Bedah pada 8 kasus
Bedah

4. Menyusun 4.1. Rencana 4.1.1. Apakah saudara

rencana Keperawatan menyusun
Keperawatan disusun rencana
berdasarkan sesuai Keperawatan
masalah diagnosa sesuai diagnosa
keperawatan keperawatan. keperawatan.
pada 8 kasus
Bedah .
4.2. Prioritas 4.2.1. Apakah anda
2
 diagnosa menentukan
keperawatan Prioritas
ditentukan diagnosa
sesuai keperawatan
konsep sesuai konsep
keperawatan. keperawatan.

4.3. Rencana 4.3.1. Apakah saudara

Keperawatan menyusun
disusun Rencana
terdiri dari 4 Keperawatan
aspek terdiri dari 4
komponen aspek
tindakan : komponen
observasi, tindakan :
mandiri, observasi,
pendkes, mandiri,
libatkan pendkes,
pasien/kelua libatkan
rga dan pasien/keluarga
Kolaborasi. dan Kolaborasi.

5. Melaksana 5.1. Tindakan 5.1.1. Apakah saudara

kan keperawatan melaksanakan
tindakan dilaksanakan tindakan
keperawat sesuai keperawatan
an sesuai rencana sesuai rencana
rencana keperawatan. keperawatan.
keperawat 5.2. Tindakan 5.2.1. Apakah saudara
keperawatan mendokumentas
an yang
dilakukan ikan tindakan
disusun
didokumenta keperawatan
berdasarka sikan dengan dengan jelas
n prioritas jelas dan ada dan ada
diagnosa paraf/nama paraf/nama
Keperawat
an.
6. Mengevalu 6.1. Asuhan 6.1.1. Apakah saudara
asi asuhan keperawatan mengevaluasi
keperawat yang asuhan
an yang dilakukan keperawatan
dilakukaka dievaluasi. yang dilakukan
n dievaluasi.

6.2. Respon dan 6.2.1. Apakah saudara

keluhan memantau
klien/pasien Respon dan
dan tanda- keluhan
tanda klinis klien/pasien dan
klien/pasien tanda-tanda
dipantau. klinis
klien/pasien

3
 7. Mendokum 7.1. Pencatatan 7.1.1. Apakah saudara
entasikan dan mendokumentas
pelaksanaa dokumentasi ikan asuhan
n asuhan asuhan keperawatan
keperawat keperawatan sesuai SOP.
an dilakukan
sesuai SOP.

Rekomendasi Asessor : Peserta :

Nama DESI

Tanda tangan / Tanggal

Catatan : Penguji / Assesor :

Nama
REVI BUDI PRATIWI
Tanda tangan / Tanggal 23

Keterangan :

Pada kolom catatan dapat diisi dengan keterangan :

 Rekomendasi Asesor ditulis bila Asesmen mandiri penilaian kompetensi ( K ), pengakuan kompetensi asesi
dapat diterima
 Rekomendasi Asesor ditulis bila Asesmen mandiri penilaian belum kompetensi (BK ), pengakuan kompetensi
asesi tidak dapat diterima