PT MEDIKA LOKA PEKANBARU

RUMAH SAKIT HERMINA PEKANBARU

Alamat : Jl. Tuangku Tambusai RT/RW : 03/02 Kelurahan : Delima
Kecamatan : Tampan, Kota : Pekanbaru
Telp. (0761) 8412020 (HUNTING) Fax. (0761) 8411919
www.herminahospitals.com

Kode : FORM 02/ASKOMP/RSHPKU/2021

Nama Peserta : Rica A.Md.Kep Tanggal/Waktu : 19/05/2021

Nama Penguji : Ns. Ika Ayu Lestari S.Kep Tempat : Ruang Diklat

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten
(BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang
ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta
aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri

Kelompok Unit Kompetensi : Perawat Klinik I level 1a

Nomor : 1a/Anak 10/ASKOMP/PRWT/RSHPWK

Judul : Kemampuan menganalisis,menginterpretasikan dan mendokumentasi data
secara akurat

KOMPONEN ASESSMEN MANDIRI BUKTI – BUKTI

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN
PENDUKUNG
( ASESSMEN MANDIRI /
ELEMEN KRITERIA K BK KODE V A C S
SELF ASESSMENT )
KOMPETENSI UNJUK KERJA
1. Pengisian 1.1 Jenis-jenis 1.1.1 Apakah saudara √ √
BRM BRM rawat menyebutkan
jalan dan jenis-jenis BRM
rawat inap rawat jalan dan
disebutkan rawat inap
1.2 Cara 1.2.1 Apakah saudara √ √
pengisian mendemonstrasika
BRM n cara pengisian
didemonstr BRM
asikan
2 Melakukan 2.1 Kebutuhan 2.1.1 Apakah saudara √ √
interpretasi AGD menyebutkan
 PT MEDIKA LOKA PEKANBARU
RUMAH SAKIT HERMINA PEKANBARU
Alamat : Jl. Tuangku Tambusai RT/RW : 03/02 Kelurahan : Delima
Kecamatan : Tampan, Kota : Pekanbaru
Telp. (0761) 8412020 (HUNTING) Fax. (0761) 8411919
www.herminahospitals.com

hasil AGD disebutkan kebutuhan AGD

2.2 Nilai 2.2.1 Apakah saudara √ √

normal menyebutkan nilai
AGD normal AGD
disebutkan

2.3 Koreksi 2.3.1 Apakah saudara √ √

AGD menghitung dan
dihitung menjelaskan koreksi
dan AGD
dijelaskan
3 Memfasilitasi 3.1Pengertian 3.1.1Apakah saudara √ √
pemeriksaan dan tujuan menyebutkan
laboratorium memfasilitas pengertian dan
darah i tujuan memfasilitasi
pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium laboratorium darah
darah
3.2Persiapan 3.2.1 Apakah saudara √ √
pasien untuk menyebutkan
pemeriksaan persiapan pasien
laboratorium untuk pemeriksaan
darah laboratorium darah
disebutkan
4 Memfasiltsi 4.1 Pengertian 4.1.1 Apakah saudara √ √
pemeriksaan dan tujuan menyebutkan
laboratorium memfasilitas pengertian dan
AGD i tujuan
pemeriksaan memfasilitasi
AGD pemeriksaan AGD
disebutkan
4.2 Persiapan 4.2.1 Apakah saudara √ √
pasien untuk menyebutkan
pemeriksaan persiapan pasien
AGD untuk pemeriksaan
disebutkan AGD
 PT MEDIKA LOKA PEKANBARU
RUMAH SAKIT HERMINA PEKANBARU
Alamat : Jl. Tuangku Tambusai RT/RW : 03/02 Kelurahan : Delima
Kecamatan : Tampan, Kota : Pekanbaru
Telp. (0761) 8412020 (HUNTING) Fax. (0761) 8411919
www.herminahospitals.com

5 Memfasilitasi 5.1 Pengertian 5.1.1Apakah saudara √ √

pemeriksaan dan tujuan menyebutkan
laboratorium memfasilit pengertian dan
urine asi tujuan memfasilitasi
pemeriksaa urine
n urine
disebutkan
5.2 Persiapan 5.2.1 Apakah saudara √ √
pasien menyebutkan
untuk persiapan pasien
pemeriksaa untuk pemeriksaan
n urine urine
disebutkan
6 Memfasilitasi 6.1 Pengertian 6.1.1 Apakah saudara √ √
pemeriksaan dan tujuan menyebutkan
laboratorium memfasilit pengertian dan
PA asi tujuan
pemeriksaa memfasilitasi
n PA pemeriksaan PA
6.2 Persiapan 6.2.1 Apakah saudara √ √
pasien menyebutkan
untuk persiapan pasien
pemeriksaa untuk pemeriksaan
n PA PA
disebutkan
7.Memfasilitasi 7.1 Pengertian 7.1.1 Apakah saudara √ √
pemeriksaan dan tujuan menyebutkan
laboratorium memfasilit pengertian dan
kultur asi tujuan
pemeriksaa memfasilitasi
n kultur pemeriksaan
disebutkan kultur
7.2 Persiapan 7.2.1 Apakah saudara √ √
pasien menyebutkan
untuk persiapan pasien
pemeriksaa untuk pemeriksaan
n kultur
laboratoriu
m darah
disebutkan
 PT MEDIKA LOKA PEKANBARU
RUMAH SAKIT HERMINA PEKANBARU
Alamat : Jl. Tuangku Tambusai RT/RW : 03/02 Kelurahan : Delima
Kecamatan : Tampan, Kota : Pekanbaru
Telp. (0761) 8412020 (HUNTING) Fax. (0761) 8411919
www.herminahospitals.com

8.Memfasilitasi 8.1 Pengertian 8.1.1 Apakah saudara √ √

pemeriksaan dan tujuan menyebutkan
laboratorium memfasilit pengertian dan
sitology asi tujuan
pemeriksaa memfasilitasi
n sitology pemeriksaan
sitologi
8.2 Persiapan 8.2.1 Apakah saudara √ √
pasien menyebutkan
untuk persiapan pasien
pemeriksaa untuk pemeriksaan
n sitologi sitologi
disebutkan

9 Memfasilitasi 9.1 Pengertian 9.1.1 Apakah saudara √ √

pemeriksaan dan tujuan menyebutkan
radiologi memfasilit pengertian dan
asi tujuan
pemeriksaa memfasilitasi
n radiologi pemeriksaan
radiologi
9.2 Persiapan 9.2.1 Apakah saudara √ √
pasien menyebutkan
untuk persiapan pasien
pemeriksaa untuk pemeriksaan
n radiologi radiologi
disebutkan

Rekomendasi Asessor : Peserta :

Nama Rica A.Md.Kep1

Tanda tangan / Tanggal 9/05/2021

Catatan : Penguji / Assesor :

Nama Ns. Ika Ayu Lestari

S.Kep
Tanda tangan / Tanggal

.
 PT MEDIKA LOKA PEKANBARU
RUMAH SAKIT HERMINA PEKANBARU
Alamat : Jl. Tuangku Tambusai RT/RW : 03/02 Kelurahan : Delima
Kecamatan : Tampan, Kota : Pekanbaru
Telp. (0761) 8412020 (HUNTING) Fax. (0761) 8411919
www.herminahospitals.com

Keterangan :

Pada kolom catatan dapat diisi dengan keterangan :

 Rekomendasi Asesor ditulis bila Asesmen mandiri penilaian kompetensi ( K ), pengakuan kompetensi asesi
dapat diterima
 Rekomendasi Asesor ditulis bila Asesmen mandiri penilaian belum kompetensi (BK ), pengakuan kompetensi
asesi tidak dapat diterima.