FORM - 02 ASESMEN MANDIRI PERAWAT PK …….

Nama Peserta :
Nama Asesor :

Petunjuk :
ai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Kerja (KUK) dapa Standar Kompetensi dan pahami dengan seksama
Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
2.
Kompeten (BK)
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor :
Judul :

Daftar Pertanyaan Penilaian

NO Elemen Kriteria Unjuk Kerja
(Assesmen Mandiri/Self Assesment) K BK
PEMENUHAN Apakah saudara mampu melakukan anamnesa
1 1.1 Melakukan Anamnesa 1.1.1
KEBUTUHAN OKSIGEN pada pasien baru masuk
Melakukan pemeriksaan fisik dan tanda- Apakah saudara mampu melakukan anamnesa
1.2 tanda vital 1.2.1
pada pasien baru masuk
Apakah saudara mampu melakukan anamnesa
1.3 Menentukan diganosa keperawatan 1.3.1
pada pasien baru masuk

1.4 Memberikan oksigen mononasal 1.4.1 Apakah anda mampu memberikan oksigen nasal

Memberikan oksigen menggunakan Apakah saudara mampu memberikan oksigen

1.5 1.5.1
masker sederhana (simple mask) menggunakan simple mask
 Apakah saudara mampu menyusun perencanaan
1.6 Perencanaan Asuhan Keperawatan 1.6.1
Asuhan Keperawatannya

Apakah saudara mampu melakukan edukasi

1.7 Melakukan Edukasi 1.7.1
terkait dengan pemeuhn kebutuhan oksigen

PEMENUHAN Apakah saudara mampu melakukan

2 2.1 Pemeriksaan fisik dan vital sign 2.1.1
KEBUTUHAN SIRKULASI pemeriksaan fisik dan VS
Mengidentifikasi kebutuhan diagnostik Apakah saudara mampu mengidentifikasi
2.2 2.2.1
penunjang kebutuhan diagnostik penujang
Apakah saudara mampu menyusun rencana
2.3 Merencanakan Asuhan keperawatan 2.3.1
asuhan keperawatan

Apakah saudara mampu memberi skor skala

3 NYERI 3.1 Menentukan skala nyeri 3.1.1
nyeri
Apakah saudara mengetahui bagaimana cara
3.2 Penilaian nyeri 3.2.1 menilai nyeri

3.3 Metoda penilaian nyeri 3.3.1 Apakah saudara mengetahui metode skala nyeri

Merencanakan asuhan keperawatan Apakah saudara mampu menyusun perencanaan

3.4 nyeri 3.4.1
askep nyeri
Apakah saudara mampu memberikan edukasi
3.5 Edukasi nyeri 3.5.1
kepada pasien

4 PEMENUHAN NUTRISI 4.1 Pemenuhan kebutuhan nutrisi 4.1.1 Apakah saudara mampu menilai kebutuhan
nutrsi pasien

4.2 Edukasi pemenuhan nutrisi 4.2.1 Apakah saudara mampu memberikan edukasi
terkait pemenuhan nutrsi

5 TINDAKAN
Apakah saudara mampu melakukan komunikasi
5.1 Komunikasi terapeutik 5.1.1
KEPERAWATAN terapeutik
Apakah saudara mampu melakukan komunikasi
5.2 Komunikasi SBAR 5.2.1
SBAR
5.3 Penerimaan pasien barru 5.3.1 Apakah saudara mampu menerima pasien baru

Apakah saudara mampu menghitung tetesan

5.4 Penghitungan tetesan infus 5.4.1
infus
Apakah saudara mengerti cara handover dan
5.5 Hand over 5.5.1
yang perlu di overkan
Apakah saudara mengetahui sasaran
5.6 Sasaran Keselamatan Pasien 5.6.1
keselamatan pasien
Apakah saudara mampu melakukan
5.7 Handhygiene 5.7.1
handhygiene
Pelaporan insiden KTD, KTC, KPC,
5.8 5.8.1 Apakah saudara mampu melaporkan insiden
Sentinel
Apakah saudara mampu meberikan obat dengan
5.9 Pemberian obat 6 benar 5.9.1
7 benar
Apakah saudara mampu melakukan
5.10 Pemasangan infus 5.10.1 pemasangan infus
Apakah saudara mampu melakukan pemasangan
5.11 Pemasangan Kateter 5.11.1
kateter
Apakah saudara mampu melakukan pemasangan
5.12 Pemasangan NGT 5.12.1
NGT
Apakah saudara mampu mendampingi dokter
5.13 Mendampingi dokter visite 5.13.1
visite
Apakah saudara mampu mendampingi dokter
5.14 Mendampingi dokter praktek 5.14.1
praktek

5.15 Pengisian asesemen awal keperawatan 5.15.1 Apakah saudara mampu mengisi asesmen awal
keperawatan
5.16 Pengisian TERRA 5.16.1 Apakah saudara mampu mengisi TERRA
Apakah saudara mampu memberikan obat
5.17 Melakukan injeksi 5.17
secara injeksi
Apakah saudara mampu menjalankan etik
5.18 Menerapkan etik keperawatan 5.18
keperawatan

5.19 Melakukan koordinasi kerja
5.20 Caring pasien
Apakah saudara mampu bekerja dalam tim dan
5.19
mampu melakukan koordinasi kerja
Apakah saudara mampu melakukan caring
5.20
kepada pasien
kompeten (K) atau belum

Bukti Pendukung