FORM- 01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

& ASESMEN MANDIRI
PAKET KOMPETENSI BK 1 (GENERALIS)

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

(Diisi oleh asesi, dengan mengisi data pribadi, data pendidikan formal dan lama pengalaman
bekerja pada masing-masing level pendidikan).

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Audri Kusuma Dewi, A.Md.Keb
Tempat / tgl. lahir : Palangka Raya, 27 April 1995
Jenis kelamin : Wanita
Pekerjaan : PNS
Alamat rumah : Jalan Gatot Subroto Mandau IV No G5 Rt 23, Banjarmasin
Kode pos : 70237
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : 082225477869 E-mail : audridewi@gmail.com

b. Data Pendidikan
⃝ D-III Kebidanan Pengalaman : ± 3 Tahun
⃝ D-IV / S-1 Kebidanan Pengalaman : ………. Tahun
⃝ D-IV / S-1 Kebidanan + Profesi Bidan Pengalaman : ………. Tahun
⃝ S-2 Kebidanan Pengalaman : ………. Tahun
(diisi lama bekerja dalam pendidikan tersebut)

Level BK : PRA BK Area klinik; Ruang Nifas

dari tahun : 2021 sd tahun ; 2022
(diisi dengan level BK dan area kliniknya)

Bagian 2: Bukti Persyaratan Asesmen Kompetensi

(diisi oleh asesi: ijazah, STR, SIKB/SIPB tahun dan masa berlaku )

No Persyaratan Asesmen Kompetensi Kesesuaian bukti

(diisi oleh asesor)

1 Ijazah

No Ijazah : 15401.2015.042

Tanggal Lulus : 03 Agustus 2015

2 STR

No STR : 23 02 5 2 2 21-3478922

Masa Berlaku : 27 April 2026

 3 SIKB / SIPB

No SIPB : 503.3/0077/SIPB/VI/2021

Masa Berlaku : 27 April 2026

Bagian 3 : Daftar Unit Kompetensi dan Bukti Pendukung

(Diisi oleh asesor, asesor diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang dimiliki asesi dengan memberikan tanda ceklis
pada bukti yang dianggap relevan. Pada kolom kesesuaian bukti asesor harus menilai kesesuaian
bukti (V= valid, A= asli, T= terkini, M = memadai)

Unit Kompetensi : Paket Kompetensi BK 1 (Generalis)

Bukti Sertifikat Pelatihan Kesesuaian bukti

No Elemen Kompetensi yang Relevan (diisi oleh asesor)
(judul pelatihan dan tahun)
1 Etik legal dan keselamatan klien
2 Komunikasi efektif,
Pengembangan diri dan
3
profesionalisme,
4 Landasan ilmiah praktik kebidanan
Keterampilan klinis dalam praktik
5
kebidanan
6 Promosi kesehatan dan konseling,
7 Manajemen dan kepemimpinan
Bagian 4 : Asesmen Mandiri
(diisi oleh asesi dan asesor. Asesi memberikan tanda ceklis pada kolom penilaian, K bila anda merasa
kompeten dan BK bila merasa belum kompeten. Asesor memberikan paraf pada kolom verifikasi
setelah mengajukan beberapa pertanyaan yang membuktikan bahwa asesi telah kompeten)
Penilaian
No Asesmen mandiri Verifikasi
K BK Asesor
1 Apakah saudara mengetahui tentang etik legal dan
keselamatan pasien dalam pelayanan kebidanan ?
2 Apakah saudara mampu menerapkan komunikasi efektif dalam
praktik kebdanan ?
3 Apakah saudara mampu mengembangkan diri dan
profesionalisme dalam praktik kebidanan ?
4 Apakah saudara memiliki pengetahuan yang diperlukan untuk
memberikan asuhan yang berkualitas dan tanggap budaya
sesuai ruang lingkup asuhan ?
5 Apakah saudara mampu melaksanakan asuhan kebidanan
komprehensif dan berkualitas sesuai kasus kebidanan yang
ditemukan?
6 Apakah saudara memiliki kemampuan merancang,
mengorganisir dan mengembangkan program KIE dan
konseling kesehatan reproduksi dan seksualitas perempuan ?
7 Apakah saudaramemiliki pengetahuan dan kemampuan serta
sebagai role model dalam manajemen dan kepemimpinan
dalam praktik kebidanan ?

Rekomendasi : Asesi :
Audri Kusuma Dewi,
Nama
A.Md.Keb
Tanda tangan/
Tanggal
Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal