ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A
DENGAN SINDROMA DISPEPSIA
DI RUANGAN AL-LATIF

Oleh :

Ns. Yuniche Fitri Ashar, S.Kep

Ns. Linda Novilia, S.Kep

RSI IBNU SINA SIMPANG AMPEK

TAHUN 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A DENGAN SINDROMA DISPEPSIA

DI RUANGAN AL-LATIF RSI IBNU SINA SIMPANG AMPEK TAHUN 2014
A. DATA DEMOGRAFI
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Status Perkawinan
Suami
Tanggal masuk / jam
Tanggal pengkajian / jam
Diagnosa
MR
Diit

: Ny.A
: 51 tahun
: perempuan
: MTS
: Ibu Rumah Tangga
: Pinagar Bateh Pulai
: menikah
: Tn.M
: 27-5-2014 / 0210
: 27-5-2014 / 1700
: Sindroma Dispepsia
: 11.71.25
: Makanan Lunak

B. RIWAYAT KESEHATAN
- Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 27-5-2014 jam 17 00 klien mengeluh nyeri pada ulu
hati, rasa mual dan sampai muntah, klien juga mengeluh mencret 4x, dan nafsu makannya
kurang, dimana klien hanya menghabiskan dari porsi yang di berikan rumah sakit, karena
setiap kali makan klien merasa mual dan kalau di paksakan bisa sampai muntah,klien juga
mengatakan jika terlambat makan uluhatinya akan terasa nyeri dan nyerinya seperti tertusuk
jarum. Saat pengkajian juga tampak klien lemas dan meringis kesakitan, dan tampak hanya
menghabiskan dari porsi diit yang di berikan oleh rumah sakit.
- Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya klien pernah menderita penyakit yang sama yaitu dispepsia yang disertai juga
dengan tifus lebih kurang 6 tahun yang lalu, dan di rawat di RSUD> selebihnya klien hanya
menderita sakit pilek dan batuk dan tidak di rawat di rumah sakit.
- Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien menderita sakit hipertensi dan dari pihak ayag tidak ada yang menderita penyakit
menular lainnya.
- Genogram
Terlampir

C. RIWAYAT MEDIS YANG LALU

Klien pernah di rawat di RSUD dengan diagnosa tifus dan dispepsia
D. POLA NUTRISI
SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT
- Klien makan 3x1 hari
- Menghabiskan porsi yang ada
- Klien suka makan lobak,cubadak
dan klien kadang sering
terlambat makan

SESUDAH MASUK RUMAH SAKIT

- Klien makan 3x1 hari pagi
sneck
- Menghabiskan dari porsi
yang diberikan
- Setiap kali makan rasa mau
muntah ( diit ML )

E. POLA ELIMINASI
SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT
- BAB
Konsistensi : lunak
Frekuensi : + 2x
- BAK
Frekuensi : + 5x sehari
Warna
: kuning jernih

F. POLA AKTIFITAS
SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT
Sebelum masuk rumah sakit klien biasanya
beraktifitas sendiri dan klien kadang sering
pergi ke ladang.

G. POLA ISTIRAHAT TIDUR

SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT
Sebelum masuk rumah saklit klien biasanya
tidur nyenyak + 7-8 jam satu hari dan tidak
pernah tidur siang.

SESUDAH MASUK RUMAH SAKIT

- BAB
Konsistensi : cair
Frekuensi : + 4x
- BAK
Frekuensi : + 5x sehari
Warna
: kuning jernih

SESUDAH MASUK RUMAH SAKIT

Sesudah masuk rumah sakit aktifitas klien
ada yang di bantu keluarga karena klien
terpasang infus seperti mendekatkan
makanan dan menemani klien ke kamar
mandi.

SESUDAH MASUK RUMAH SAKIT

Setelah masuk rumah sakit klien agak susah
tidur karena adanya suara bising, dan kadang
karena perut terasa nyeri. Dalam satu hari
klien hanya tidur 5-6 jam .

H. POLA KOGNITIF PERSEPSI

Sebelum masuk rumah sakit klien merasa cemas dengan penyakitnya, tetapi setelah masuk rumah
sakit klien mulai merasa tenang karena sudah mendapat obat meskipun klien masih merasakan
nyeri pada ulu hati, karena setiap klien merasakan nyeri klien bisa langsung berkomunikasi
dengan perawat untuk menangani rasa nyeri yang dialaminya. Selama di rumah biasanya klien
menggunakan bahasa daerah yaitu bahasa minang.
I. POLA PERAN HUBUNGAN
Klien bekerja sebagai ibu rumah tangga, saat ini klien tinggal bersama suaminya yang menderita
penyakit stroke dan tinggal bersama anak yang sudah berkeluarga yang tinggal di rumah klien.

J. POLA KOPING TERHADAP STRES

Jika klien ada mengalami masalah dalam keluarga klien selalu membicarakan pada suami dan
anak anak nya.
K. POLA KEYAKINAN NILAI
Klien beragama islam dan selama di rawat di rumah sakit klien melakukan ibadah di tempat tidur.

L. PEMERIKSAAN FISIK

No

Bagian

Hasil

Tanda-tanda
vital

ND : 90
S : 370 c
P : 24 x/i
TD :130/80 mmhg

Kepala

Rambut terlihat lurus, uban (+), tidak ada ketombe, rambut

rontok

Mata

Reaksi pupil +/+, skelera tidak ikterik, konjung tiva tidak anemis

Hidung

Simetris kiri kanan, tidak ada polip, tidak ada masa dan
penciuman tidak terganggu

Telinga

Simetris kiri dan kanan, tidak ada masa, serumen (+) normal,
pendengaran baik

Leher

Simetris kiri dan kanan, tidak teraba adanya kelenjer tiroid

Dada (paruparu)

I : gerakan dada tampak simetris kiri dan kanan

P : tidak teraba adanya massa
P : sonor kiri dan kanan
A : suara nafas fesikuler, ronkhi (-), wezing (-)

Jantung

I : ictus kordis tidak terlihat

P : iktus kordis teraba di antara interkosta V
P : pekak
A: terdengar suara lup-dup

Abdomen

I : perut tampak normal dan tidak buncit

P : tidak teraba adanya massa
P: tympani
A : bising usus 20x/i

10

Muskuloskeletal

Bisa berfungsi baik tidak ada gangguan

11

Neurologis

Kesadaran compos mentis

GCS : 15

12

motorik

5555 5555
5555 5555
Tangan sebelah kiri terpasang infus RL 28 gtt/i

M. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Labor 27 5 2014
HB
: 13,3 gr %

Lekosit
LED
Hitung Jenis
Trombisit
HT
N. PENGOBATAN
Therapy
Sanmol
Domperidon
Sanmag f syr
Inpepsa syr
Ranitidin
Ondansetron
Granon injeksi
Otozolo
Pronalges supp
Omz
-

: 2.300 / mm
: 10 / jam
: Bas/eos/bat/seg/lim/mon
0 / 0 / 1 / 7 / 26 / 2
: 127.000
: 40 vol %

Dosis 27-5-2014
3x1
V
3x1
V
3x1
3x1
V
2x1
V
2x1
V
1x1
1x1
k/p
V
1x1
-

28-5-2014
Aff
V
V
V
Aff
Aff
V
V
V
-

29-5-2014
Aff
V
V
V
Aff
Aff
v
V
V
V

Inf RL 28 gtt/i (27-5-2014)

Inf futrolit : livamin (2 : 1) 28 gtt/i (28-5-2014)
Inf Kaen 3B 28 gtt/i (29-5-2014)

O. DATA FOKUS
DS :
- klien mengatakan :
1. nyeri pada ulu hati
2. terlambat makan ulun hati akan terasa lebih nyeri
3. nyeri terasa tertusuk jarum
4. klien tidak mau makan
5. hanya menghabiskan dari porsi yang di berikan
6. setiap kala makan rasa mual dan kadang sampai muntah
7. mencret sudah 4x
8. BAB cair
9. Muntah
DO :
1. ND : 90
2. S : 370 c
3. P : 24 x/i
4. TD :130/80 mmhg
5. KU : sedang
6. Klien tampak lemas
7. Klien tampak meringis
8. Klien tampak hati-hati

9.
10.
11.
12.

Mual (+)
Muntah (+)
Tampak menghabiskan dari porsi yang di berikan
Mencret (+)

13. Frekuensi 4x
14. Konsistensi cair
P. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri
2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Devisit volume cairan
Q. INTERVENSI
DX
TUJUAN
1
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3 x 24 jam diharapkan nyeri teratasi

KH
TTV dalam
batas normal
Klien tampak
rileks

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi
terpenuhi

Nafsu makan
meningkat
Menghabiska
n diit yang
diberikan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3 x 24 jam
diharapkankebutuhan
cairan terpenuhi

Mencret ber
kurang
Muntah ber
kurang

6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.

INTERVENSI
Kaji keluhan nyeri
Catat indikator non verbal
Ajarkan tekhnik relaksasi
Beri lingkungan yang nyaman
Beri cairan atau makanan lunak
Kolaborasi dalam pemberian
analgetik
Kaji kebiasaan diit
Rencanakan diit dengan klien dan
keluarga
Batasi makanan yang menyebabkan
mual dan muntah
Anjrkan makan diit dalam keadaan
hangat
Anjurkan makan diit sedikti tapi
sering
Kolaborasi dengan ahli gizi
Kolaborasi dalam terapi
Kaji tanda klinis dehidrasi
Pantau masukan dan pengeluaran
Pertahankan untuk memberi cairan
paling sedikit 250 ml per hari
Kolaborasi dalam pemberian cairan
elektrolit melalui iv
Kolaborasi dalam terapi

R. IMPLEMENTASI DAN SOAP

DX
1

IMPLEMENTASI
1. Mengkaji keluhan nyeri
2. Mencatat indikator non
verbal
3. Mengajarkan tekhnik
relaksasi
4. Menberi lingkungan yang
nyaman
5. Memberi cairan atau
makanan lunak
6. Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik

EVALUASI ( SOAP) / TANGGAL 27-5-2014

JAM 2000
S : klien mengatakan :
- Ulu hati masih terasa nyeri
- Kalau terlambat makan akan lebih nyeri
- Nyerinya terasa di tusuk jarum
O : - Ku : sedang
- Klien tampak meringis
- Pronalges supp k/p
- Klien tampak hati-hati
- Mual (+) 3x
- Muntah (+)
- Skala nyeri 6
- TD : 130/80
- S :37 0 c

- N : 90x/i
- P : 24 x/i
A : masalah belum teratasi
P : interfensi 1,2,3,5,6 lanjut
2

1. Mengkaji kebiasaan diit

2. Merencanakan diit dengan
klien dan keluarga
3. Membatasi makanan yang
menyebabkan mual dan
muntah
4. Menganjurkan makan diit
dalam keadaan hangat
5. Menganjurkan makan diit
sedikti tapi sering
6. Berkolaborasi dengan ahli
gizi
7. Berkolaborasi dalam terapi

S : klien mengatakan :
- Nafsu makan masih kurang
- Hanya menghabiskan dari porsi yang di
berikan
- Biasanya di rumah makanan biasa
- Setiap mau makan kadang mual dan sampai
muntah
O : - KU : sedang
- Klien tampak lemas
- menghabiskan dari porsi yang di berikan
- mual (+)
- muntah (+) 3x
- diit ML
A: masalah belum teratasi
P : interfensi 1,2,3,4,5,6,7 lanjut

1. Mengkaji tanda klinis

dehidrasi
2. Memantau masukan dan
pengeluaran
3. Mempertahankan untuk
memberi cairan paling
sedikit 250 ml per hari
4. Berkolaborasi dalam
pemberian cairan elektrolit
melalui iv
5. Berkolaborasi dalam terapi

S : klien mengatakan :
- Mencret sudah 4x
- BAB cair
- Masih muntah
O :- KU : sedang
- Klien tampak lemas
- Mencret (+)
- Frekuensi 4x
- Konsistensi cair muntah (+) 3x
- Infus RL 28 gtt/i
A: masalah belum teratasi
P : plening 1,2,3,4,5 lanjut

DX
1

IMPLEMENTASI
1. Mengkaji keluhan nyeri
2. Mencatat indikator non
verbal

EVALUASI ( SOAP) / TANGGAL 28-5-2014

JAM 20 00
S : klien mengatakan :
- Nyeri ulu hati masih ada
- Dikasih makan sedikit masih nyeri

3. Mengajarkan tekhnik
relaksasi
4. Memberi cairan atau
makanan lunak
5. Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik

Nyeri kadang menjalar ke punggung

O : - KU : sedang
- Klien tampak meringis
- Klien tampak hati-hati
- Skala nyeri 5
- Pronalges supp k/p
- Mual (+)
- Muntah (-)
A: masalah belum teratasi
P : interfensi 1,2,3,5,6 lanjut

1. Mengkaji kebiasaan diit

2. Merencanakan diit dengan
klien dan keluarga
3. Membatasi makanan yang
menyebabkan mual dan
muntah
4. Menganjurkan makan diit
dalam keadaan hangat
5. Menganjurkan makan diit
sedikti tapi sering
6. Berkolaborasi dengan ahli
gizi
7. Berkolaborasi dalam terapi

S : klien mengatakan :
- Nafsu makan masih kurang
- Hanya menghabiskan 1/3 dari porsi yang di
berikan
- Merasa mual melihat diit yang di berikan
- Kurang suka dengan diit byang di berikan
lebih suka makanan biasa
O : - KU : sedang
- Klien tampak lemas
- menghabiskan 1/3 dari porsi yang di berikan
- diit MC
- mual (+)
- muntah (+) 1x
A: masalah belum teratasi

DX
1

1. Mengkaji tanda klinis

dehidrasi
2. Memantau masukan dan
pengeluaran
3. Mempertahankan untuk
memberi cairan paling
sedikit 250 ml per hari
4. Berkolaborasi dalam
pemberian cairan elektrolit
melalui iv
5. Berkolaborasi dalam terapi

IMPLEMENTASI
1. Mengkaji keluhan nyeri
2. Mencatat indikator non

P : interfensi 1,2,3,4,5,6,7 lanjut

S : klien mengatakan :
- Mencret sudah ber kurang
- Muntah sudah berkurang
- Mencret hanya 2x
- Muntah 1x
O : - KU : sedang
- Klien tampak lemas
- Mencret (+)
- Frekuensi 2x
- Muntah 1x
- Infus futrolit : livamin (2:1) 28 gtt/i
A: masalah belum teratasi
P : interfensi 1,2,3,4,5 lanjut

EVALUASI ( SOAP) / TANGGAL 29-5-2014

JAM 2000
S : klien mengatakan :
- Nyeri sudah mulai berkurang

verbal
3. Mengajarkan tekhnik
relaksasi
4. Memberi cairan atau
makanan lunak
5. Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik

Nyeri terasa jika makan sedikit

Nyeri sudah tidak menjalar ke punggung

O : - KU : sedang
- Klien tampak mulai rileks
- Nyeri ber kurang
- Skala nyeri 3
- Pronalges supp k/p
- Mual (-)
- Muntah (-)
A: masalah belum teratasi
P : interfensi 1,3,5,6 lanjut

1. Mengkaji kebiasaan diit

2. Merencanakan diit dengan
klien dan keluarga
3. Membatasi makanan yang
menyebabkan mual dan
muntah
4. Menganjurkan makan diit
dalam keadaan hangat
5. Menganjurkan makan diit
sedikti tapi sering
6. Berkolaborasi dengan ahli
gizi
7. Berkolaborasi dalam terapi

S : klien mengatakan :
- Nafsu makan masih kurang
- Menghabiskan dari porsi yang di berikan
- Tidak suka diit yang di berikan lebih suka
makanan biasa
O : - KU : sedang
- Klien tampak lemas
- Menghabiskan dari porsi yang di berikan
- Diit DL IV permintaan
- Mual (-)
- Muntah (-)
A: masalah belum teratasi
P :interfensi 3,4,5,6,7 lanjut

1. Mengkaji tanda klinis

dehidrasi
2. Memantau masukan dan
pengeluaran
3. Mempertahankan untuk
memberi cairan paling
sedikit 250 ml per hari
4. Berkolaborasi dalam
pemberian cairan elektrolit
melalui iv
5. Berkolaborasi dalam terapi

S : klien mengatakan :
- Mencret sudah tidak lagi
- BAB sudah lunak
- Muntah sudah tidak lagi
O : - KU : sedang
- Mual (-)
- Muntah (-)
- Mencret (-)
- Infus kaen 3b 28 gtt/i
A: masalah teratasi
P : interfensi dipertahankan

Lampiran Genogram

KETERANGAN :

X
X

: LAKI-LAKI MENGINGGAL

: LAKI-LAKI

: PEREMPUAN MENINGGAL

: PEREMPUAN

: KETURUNAN

: KLIEN

: TINGGAL SERUMAH
: MENIKAH