SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
NPWP :
Alamat :

menyatakan bahwa Surat Setoran Pajak atas nama:

Nama :
NPWP :
Alamat :
Jenis Pajak :
Bulan/Thn. Pajak :
Jumlah Pajak :
Tanggal disetor :

adalah benar/bukan*) milik saya dan saya tidak keberatan untuk dilakukan
pemindahbukuan atas Surat Setoran Pajak tersebut kepada :

Nama :
NPWP :
Alamat :
Jenis Pajak :
Bulan/Thn. Pajak :
Jumlah Pajak :

Demikian pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya serta kami lampirkan pula Surat Setoran Pajak lembar kesatu (asli)
untuk diproses lebih lanjut.

.................., .
Hormat saya

Meterai
Rp6.000,-

*) coret yang tidak perlu