FORMULIR PERUBAHAN DATA MERCHANT SHOPEEPAY & SHOPEEFOOD

(* Wajib Diisi)
Perubahan berlaku untuk:* √ ShopeePay √ ShopeeFood

Jenis Perubahan:* √ Rekening Bank Nama Outlet Alamat Email Laporan Settlement
Informasi Outlet Akun Shopee Lainnya
Informasi Merchant ShopeePay dan/atau ShopeeFood (sebagaimana berlaku) (WAJIB diisi oleh Master atau Individual Merchant)
1. Jenis Badan Usaha Merchant * Perusahaan/Master Merchant √ Perorangan/Individual
2. Nama Merchant/Brand Merchant * KEDAI ES DUGAN TIGA PUTRI
3. Nama Badan Usaha Merchant * KEDAI ES DUGAN TIGA PUTRI
4. Nama Penanggung Jawab * RIZKI GUNAWAN
5. Alamat Email Penanggung Jawab * rizkigunawan.iss@gmail.com
6. Nomor HP Penanggung Jawab * 62895323171262

Perubahan Rekening Bank Data Lama Data Baru

1. Nama Bank Bank Mandiri SeaBank
2. Nama Cabang
3. Nomor Rekening Bank 9000045845246 901132795414
4. Nama Pemegang Rekening Bank RIZKI GUNAWAN RIZKI GUNAWAN
5. Dokumen Terlampir √ Foto halaman pertama buku bank / Giro √ Daftar Perubahan Rekening Bank Outlet
Perubahan Alamat Email Laporan Settlement
1. Email Baru (Merchant)
2. Email Baru (Outlet) - Dokumen Terlampir Daftar Perubahan Outlet
Perubahan Informasi Outlet
1. Alamat Baru (Merchant)
2. Alamat Baru (Outlet) Dokumen Terlampir Daftar Perubahan Outlet
Perubahan Nama Outlet Data Lama Data Baru
1.Nama Outlet di Sistem Pembayaran (Max 25 karakter)
2. Nama outlet di sistem pembayaran Dokumen Terlampir Daftar Perubahan Nama Outlet
3. Nama Lengkap Outlet di Aplikasi dan printed QRIS (Max 50 Karakter) (max 50 karakter)

4. Nama Lengkap Outlet di Aplikasi dan printed QRIS Dokumen Terlampir Dokumen
Daftar
Terlampir
Perubahan Nama Outlet
Penerapan Pajak Restoran PB1 (hanya untuk ShopeeFood)
1. Penerapan PB1 (Merchant) Ya, berlakukan PB1 Tidak, berhenti memberlakukan PB1
2. Perubahan Harga (jika ada) Ya Tidak

Lampiran Harga Terbaru / Data PB1 Outlet

Silakan unduh & lampirkan form berikut jika ada perubahan harga / PB1 berlaku hanya di beberapa outlet tertentu
saja.
Unduh form disini: https://docs.google.com/spreadsheets/d/1GavLfvCbJa0rdZ71y0-
fgfRftj3HIn3QdpWpCyK0gsg/edit?usp=sharing
- Perubahan Harga: Wajib mengisi bagian 1d dan 2. Isi bagian 3 hanya jika diperlukan.
- PB1 di level outlet: Uraikan Nama Outlet dan status PB1 masing-masing outlet di bagian 1d.
3. Lampiran NPWP Lampiran NPWPD / NOPD

Anda wajib melampirkan NPWPD / NOPD bersama dengan formulir perubahan ini jika Anda menambahkan PB1. Silahkan lampirkan dan tandai keter

Perubahan Akun Shopee

Tipe Perubahan Tukar Shopee ID Buat Shopee ID Email Notifikasi
Data Lama Data Baru
Perubahan #1:
Perubahan #2:
Perubahan Konfigurasi Pengembalian Dana/Refund (hanya untuk Merchant ShopeePay ISV)
Tipe Perubahan Pengembalian Dana Full Refund Partial Refund

Nama Merchant

Merchant ID / MID

Store ID / SID

Catatan

Perubahan Lainnya Data Lama Data Baru

1. [….]

* Formulir perubahan data wajib ditandatangani oleh Perwakilan Resmi Brand Merchant * Merchant *
Merchant bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran data dan/atau
keterangan dan/atau dokumen lainnya yang diserahkan oleh Merchant
kepada Airpay dan Merchant dengan ini membebaskan AirPay dari setiap dan
segala klaim / gugatan dan tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan dari RIZKI GUNAWAN
pihak manapun termasuk dari Merchant sehubungan dengan pengisian Tanggal: * 15/09/2022
Formulir Perubahan Data Merchant ShopeePay dan/atau ShopeeFood ini. Jabatan: *Pemilik
 Daftar Outlet & Perubahan Rekening Bank Outlet

1. Nama Merchant: * KEDAI ES DUGAN TIGA PUTRI 2. Nama Penanggung Jawab: * RIZKI GUNAWAN
* Formulir perubahan data wajib ditandatangani oleh Perwakilan Resmi Brand Merchant

Merchant bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran data dan/atau Merchant*

keterangan dan/atau dokumen lainnya yang diserahkan oleh Merchant
kepada Airpay dan Merchant dengan ini membebaskan AirPay dari setiap dan
segala klaim / gugatan dan tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan dari
pihak manapun termasuk dari Merchant sehubungan dengan pengisian
Formulir Perubahan Data Rekening Bank Merchant ShopeePay dan/atau ShopeeFood ini. RIZKI GUNAWAN
Tanggal: * 15/09/2022

Jabatan: * Pemilik

Dokumen Terlampir √ Foto halaman pertama buku bank / Giro

Nama Outlet Data Lama Data Baru

Nama Bank Bank Mandiri Seabank
Nama Cabang
Nomor Rekening Bank 9000045845246 901132795414
Nama Pemegang Rekening Bank RIZKI GUNAWAN RIZKI GUNAWAN
Nama Bank
Nama Cabang
Nomor Rekening Bank
Nama Pemegang Rekening Bank