PT Prudential Life Assurance

PHS/MJR/04/0512
Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id
Website: www.prudential.co.id

FORMULIR PERUBAHAN MAJOR POLIS NON SYARIAH/SYARIAH UNTUK PEMEGANG POLIS INDIVIDU
- Formulir pengajuan ini dikhususkan bagi Pemegang Polis Individu. Untuk Pemegang Polis Badan Usaha mohon mengisi formulir perubahan khusus Badan Usaha.
- Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai.
- Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan.
- Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, wajib mengisi formulir ini secara lengkap dan menyertakan seluruh persyaratan yang tertera pada formulir ini.
- Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.

I. DATA POLIS
Nomor Polis : 89000049 Tanggal Pengajuan: - - (tgl-bln-thn)
Nama Pemegang Polis : YANTI KAMAYANTI LATIFA
Tertanggung/Peserta Utama : NAYLA TAZWAHA SAQOFA AHMAD
Tertanggung/Peserta Tambahan 1 : YANTI KAMAYANTI LATIFA
Tertanggung/Peserta Tambahan 2 :
Setuju untuk mengajukan perubahan atas Polis saya di atas sebagai berikut:
Saya bersedia untuk melakukan pembayaran biaya perubahan major sebesar Rp 50.000,00 dengan cara: (beri tanda pada pilihan Anda).
Pembatalan Unit*) Tunai Transfer *) Pembatalan Unit khusus untuk Polis dalam mata uang Rupiah dilakukan pada saat
perubahan major disetujui dan nilai Unit mencukupi, sesuai dengan Ketentuan Khusus
Pembayaran Biaya Perubahan Major dengan Cara Pembatalan Unit yang tercantum
pada halaman 4 Formulir ini.

Perubahan Polis Unit Link Non Syariah/Syariah dengan ilustrasi yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi,
Besar Premi/Kontribusi, Jangka Waktu:
Segala ketentuan yang terkait dengan Manfaat Asuransi Dasar dan Asuransi Tambahan, Sampai Dengan Usia Tertanggung, Uang Pertanggungan,
status Merokok/Tidak merokok, Premi Berkala, Premi Top-up berkala dan Kelas Pekerjaan adalah sebagaimana yang terdapat pada ilustrasi yang
terlampir pada Formulir Perubahan Polis Major ini yang disajikan oleh:
Nama Tenaga Pemasaran : H. AAS AHMAD BASIT
Kode Tenaga Pemasaran : 00412501
Tanggal Ilustrasi* : 24-09-2013 (tgl-bln-thn) Pukul* : 16:47:17 (jam:menit:detik)
*Mohon diisi sesuai dengan tanggal dan jam yang tercantum pada ilustrasi yang telah ditandatangani oleh Tenaga Pemasaran dan Pemegang Polis.

Perubahan Polis Tradisional tanpa ilustrasi yang berhubungan dengan Penurunan Uang Pertanggungan dan Pembatalan Asuransi
Tambahan:
Jenis Perubahan Mata Uang Jenis Asuransi Dasar/Tambahan Uang Pertanggungan

Penurunan Uang Pertanggungan IDR

USD

Pembatalan Manfaat Asuransi Tambahan IDR

USD

Perubahan Status Merokok Tertanggung/Peserta Utama:

Lebih dari 12 bulan terakhir, dari merokok menjadi tidak merokok, yaitu sejak:
Dari tidak merokok menjadi merokok, yaitu sejak:
Berapa jumlah rokok yang dihisap setiap harinya? 1-30 batang/hari 31-40 batang/hari Lebih dari 40 batang/hari
Perubahan Pekerjaan/Kelas Pekerjaan/Hobi atas nama:
v Tertanggung/Peserta Utama Tertanggung/Peserta Tambahan 1 Tertanggung/Peserta Tambahan 2
Jenis Pekerjaan yang baru : Pelajar atau Mahasiswa
Kelas Pekerjaan sesuai ketentuan Underwriting* : v Kelas I Kelas II Kelas III
Uraian Pekerjaan (Job desc)* :

Hobi/Aktifitas yang baru :

* Hanya untuk Tertanggung Utama/ Peserta Utama. Kriteria Kelas Pekerjaan sesuai ketentuan Underwriting:
• Kelas I Kriteria: bekerja 100% di dalam ruangan dan bersifat administratif.
• Kelas II Kriteria: sebagian besar waktunya bekerja di dalam ruangan dan kadang-kadang di lapangan, atau pekerjaan di dalam ruangan di mana terdapat
banyak alat berisiko menimbulkan kecelakaan fisik.
• Kelas III Kriteria: sebagian besar waktunya bekerja di lapangan dengan keselamatan kerja yang terjamin.

Tanda Tangan Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan

1 4 2 2 0 1 0 1 Halaman 1/12
 II. DATA DAN SUMBER PENGHASILAN PEMBAYAR PREMI/KONTRIBUTOR
1. Pembayar Premi/Kontributor adalah:
Pemegang Polis Tertanggung/Peserta Utama Orang Tua Pemegang Polis Perusahaan tempat
Tertanggung/Peserta Tambahan 1 Tertanggung/Peserta Tambahan 2 Suami/Istri Pemegang Polis Pemegang Polis bekerja

2. Apakah Pembayar Premi/Kontribusi memiliki pekerjaan/usaha/bisnis lain di luar pekerjaan utama?

Ya, sebutkan apa saja : Tidak
3. Penghasilan dan sumber penghasilan Pembayar Premi/Kontribusi
Apabila Pembayar Premi/Kontributor adalah Ibu Rumah Tangga/Pelajar/kondisi lain dimana yang bersangkutan tidak berpenghasilan, mohon melengkapi data berikut (no.3 dan 4) dengan data
pasangan/orang tua yang berpenghasilan.

a. Sumber penghasilan rutin per bulan : Gaji Hasil Investasi Lainnya:

(pilihan dapat lebih dari satu)
Penghasilan Suami/Istri Bisnis Pribadi
Orang Tua Laba Perusahaan
b. Sumber pendapatan non-rutin per tahun : Bonus Penjualan Aset Hadiah/Warisan

Komisi Hasil Investasi Lainnya:

Jumlah Pendapatan : Kurang dari Rp 5 juta s/d Rp 10 juta s/d Rp 25 juta s/d Rp 50 juta s/d Rp 100 juta
Rp 5 juta < Rp 10 juta < Rp 25 juta < Rp 50 juta < Rp 100 juta atau lebih

c. Jumlah pendapatan rutin :

Total per bulan*)
d. Jumlah pendapatan non-rutin :
Total per tahun*)
*) Apabila penghasilan yang diperoleh adalah dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalen Rupiah dengan menggunakan kurs yang berlaku pada saat pengisian Formulir ini.

e. Mohon berikan estimasi nilai kekayaan (asset) dan kewajiban (liability) Pembayar Premi/Kontribusi
Jenis Mata Uang : IDR US Dollar
Kekayaan (Asset) :
Kewajiban (Liability) :
4. Data Pembayar Premi/Kontribusi
a. Nama Lengkap (sesuai kartu ID) :
b. Tempat Lahir : Tanggal lahir : - -
c. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Kewarganegaraan : Indonesia Asing,sebutkan:
d. Jenis Kartu Identitas Diri : KTP SIM Paspor
e. Nomor Kartu Identitas Diri : Berlaku s/d : - -
f. Status tempat tinggal : Milik Sendiri Milik Keluarga Rumah Dinas Sewa Kost
Lainnya, sebutkan:
g. Alamat Tempat Tinggal Terkini :
h. Kota : Kode Pos :
i. Provinsi :
j. No. Tel. Rumah : - No. HP GSM : -
k. No. HP Non-GSM : - No. Faksimili : -
l. Bidang/Jenis Pekerjaan :
l.1. Wiraswasta l.4. Ibu Rumah Tangga l.7. Pegawai BUMN/BUMD/Perusahaan Negara l.10. Lainnya, sebutkan:
l.2. Pegawai Swasta l.5. Pelajar/Mahasiswa l.8. Pegawai Negeri/Pejabat Pemerintah
l.3. Profesional l.6. TNI/POLRI l.9. Pegawai Lembaga Keuangan
m. Jabatan/Pangkat/Golongan :
n. Instansi/Departemen :
o. No. NPWP :
5. Tujuan Peningkatan Uang Pertanggungan, Premi/Kontribusi adalah : (pilihan dapat lebih dari satu)
Proteksi Tabungan Pendidikan Investasi Dana Pensiun Lainnya (sebutkan) :

PERNYATAAN (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir Perubahan Major Polis Non Syariah/Syariah)
Pemegang Polis (selanjutnya disebut "Saya") menyatakan bahwa:
1. Saya sendiri yang menandatangani formulir ini setelah formulir pengajuan ini terisi lengkap dan benar.
2. Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui seluruh persyaratan dan ketentuan yang terdapat di halaman 3 pada formulir ini.
3. Semua keterangan yang diberikan di dalam formulir ini adalah benar telah saya tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang saya sembunyikan.
4. Seluruh informasi yang tertera di dalam formulir ini dan termasuk yang tercantum pada ilustrasi yang terlampir bersama dengan formulir ini adalah benar dan dibuat atas
keinginan dan persetujuan saya. (Lanjutkan ke halaman berikutnya)

Tanda Tangan Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan

Halaman 2/12
PERNYATAAN (Lanjutan dari halaman sebelumnya)
5. Transaksi keuangan yang dilakukan pada PT Prudential Life Assurance (selanjutnya disebut "Prudential") tidak berasal dari/untuk tujuan tindak pidana pencucian uang
(money laundering) sebagaimana dimaksud UU No 8 tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang. Apabila transaksi yang dilakukan
terindikasi sebagai transaksi keuangan yang mencurigakan maka Prudential akan melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk melakukan
kewajiban pelaporan atas transaksi keuangan yang mencurigakan.
6. Saya mengerti dan telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya dari Tenaga Pemasaran dan selanjutnya menyatakan setuju mengenai hal-hal yang tersebut di bawah ini:
a. Semua informasi yang tertulis di dalam Formulir Perubahan Major dan kepada Pemeriksa Kesehatan yang ditunjuk oleh Prudential (jika ada) akan menjadi dasar
dari ketentuan-ketentuan dalam Polis.
b. Pertanggungan sesuai perubahan atas Polis tidak akan berlaku sebelum perubahan Polis disetujui yang ditandai dengan dikeluarkannya Endosemen sebagai bagian
yang tidak terpisahkan dari Polis. Pertanggungan menjadi batal apabila keterangan, pernyataan atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru yang sifatnya
sedemikian rupa sehingga pertanggungan tidak akan diadakan atau tidak diadakan dengan syarat-syarat yang sama bila Prudential mengetahui keadaan yang
sesungguhnya dari hal itu.
7. Apabila ternyata saya atau Tertanggung/Peserta melakukan pemeriksaan kesehatan atau mengajukan klaim sebelum perubahan Polis disetujui di luar pengetahuan
Prudential di mana hasil pemeriksaan atau data pada klaim tersebut dapat mempengaruhi/mengubah keputusan underwriting , maka pengajuan perubahan Polis akan ditinjau
ulang oleh Prudential dan penilaian ulang tersebut dapat menyebabkan pembatalan pengajuan perubahan Polis Major atau pembatalan Polis.
8. Dengan ini saya atau Tertanggung/Peserta memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan kepada dokter, klinik/laboratorium, rumah sakit, perusahaan
asuransi, instansi lain atau perorangan yang mempunyai catatan/keterangan tentang diri saya dan/atau Tertanggung/Peserta berhubungan dengan riwayat kesehatan,
penyakit, atau perawatan saya dan/atau Tertanggung/Peserta untuk diberikan kepada Prudential atau petugas yang ditunjuk oleh Prudential. Kuasa ini tidak berakhir dengan
sebab apapun, termasuk meninggalnya saya dan/atau Tertanggung/Peserta, maupun sebab-sebab yang disebutkan dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata Indonesia. Salinan Kuasa ini berlaku sama kuatnya dengan aslinya.
9. Ilustrasi yang terlampir hanya berlaku sepanjang berkaitan dengan kecukupan Premi/Kontribusi jika Premi/Kontribusi dibayar sampai dengan asumsi masa pembayaran
Premi/Kontribusi tersebut. Ilustrasi mengenai Nilai Tunai tidak berlaku.
10. Frekuensi Pembayaran dan Alokasi Dana Investasi yang tertera di dalam halaman ilustrasi yang terlampir dianggap tidak berubah apabila saya tidak melampirkan Formulir
Perubahan Minor ( untuk perubahan Frekuensi Pembayaran ) dan Formulir Pengajuan Pengalihan Dana Investasi/Perubahan Penempatan Premi untuk PRUlink Non Syariah/
Syariah (untuk perubahan alokasi Investasi).
11. Saya setuju untuk mengesampingkan Ketentuan Butir 11.3 dari Ketentuan Umum Polis terkait dengan cara pembayaran biaya perubahan Polis.

Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya formulir ini dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap merupakan tanggung jawab
Pemegang Polis.

Ditandatangani di :
Tanggal : - - (tgl-bln-thn)

Tanda Tangan Pemegang Polis*) TandaTangan Tenaga Pemasaran**)

(________________________________________) (________________________________________)
Nama Jelas Nama Jelas
* Tanda tangan sesuai dengan SPAJ atau Formulir Spesimen Tanda Tangan.
** Pernyataan Tenaga Pemasaran : Saya sebagai Agen/Sales Representative menyatakan bahwa Saya mengetahui Pemegang Polis mengajukan dan menandatangani Formulir Perubahan Major
Non Syariah/Syariah ini.

PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERUBAHAN MAJOR POLIS INDIVIDU NON SYARIAH/SYARIAH

Persyaratan/Dokumen Umum yang harus diserahkan ke Kantor Pusat untuk setiap Perubahan Major
1. Formulir Perubahan Major Polis Non Syariah/Syariah asli yang telah diisi lengkap dan jelas serta ditandatangani oleh Pemegang Polis, disertai dengan ilustrasi.
2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis, Tertanggung/Peserta Utama, Tertanggung/Peserta Tambahan (jika ada), dan Pembayar Premi/kontribusi (jika berbeda
dengan Pemegang Polis) yang masih berlaku.
3. Bukti pembayaran biaya perubahan Major Rp 50.000,00 jika pembayaran dengan tunai/transfer.

Persyaratan/Dokumen Khusus untuk masing-masing Perubahan Major Polis Non Syariah/Syariah

Surat Pengajuan
Formulir Pernyataan Quotation/ Dokumen Lainnya
Asuransi Jiwa Tambahan
Perubahan Major yang dilakukan Kesehatan Ilustrasi
(SPAJT) Non
Syariah/Syariah
Penambahan Asuransi Tambahan *
Amendment pembatalan
Pembatalan Asuransi Tambahan - - - asuransi tambahan

Perubahan Jangka Waktu ** -

Penurunan Uang Pertanggungan - -
Penambahan Uang Pertanggungan -
Perubahan Premi/Kontribusi khusus PRU link
** * -
assurance account (PAA) Non Syariah/Syariah

Perubahan Premi PRU saver (Top-up Premi Berkala)/

Kontribus PRU saver (Kontribusi Top-up Berkala) *** - ****

Kuesioner pekerjaan
Perubahan Pekerjaan atau Kegiatan (hobby) - - ***** atau kegiatan (hobi)
* Khusus penambahan Tertanggung/Peserta Tambahan.
** Khusus Perpanjangan Waktu. Manfaat Asuransi Tambahan
*** Khusus Polis dengan Manfaat Bebas Premi/Kontribusi (Khusus untuk Penambahan Premi/Kontribusi).
**** Jika Premi/Kontribusi PRUsaver meningkat dan ada manfaat PRUpayor/PRUpayor 33/PRUpayor 33 syariah, PRUspouse payor/PRUspouse payor 33/PRUspouse payor 33 syariah dan
PRUparent payor/PRUparent payor 33/PRUparent payor 33 syariah
***** Jika Kelas Pekerjaan meningkat.
Halaman 3/12
Ketentuan Umum Perubahan Polis Major
1. Polis dalam status aktif (inforce ).
2. Perubahan Major dapat melalui proses underwriting sehingga terdapat kemungkinan untuk diminta melakukan pemeriksaan kesehatan atau persyaratan lainnya.
3. Sebelum perubahan sebagaimana diatur dalam formulir ini disetujui, kami akan memberlakukan setiap Premi/Kontribusi yang PT Prudential Life Assurance terima
sesuai dengan data yang saat ini tercatat dan telah disetujui oleh PT Prudential Life Assurance.
4. Sejak disetujuinya pengajuan ini maka akan berlaku ketentuan baru yang menggantikan ketentuan lama sesuai dengan perubahan Polis major yang diajukan pada
ilustrasi ( quotation) yang terlampir.
5. Tanggal berlaku Premi/Kontribusi baru adalah pada Tanggal Jatuh Tempo Premi/Kontribusi berikutnya.
6. Tanggal berlaku perubahan Uang Pertanggungan dan perubahan Manfaat Asuransi Tambahan adalah pada Tanggal Pembebanan Biaya Asuransi/IuranTabarru’ dan
Administrasi berikutnya.
7. Khusus untuk pengajuan peningkatan Manfaat Asuransi Tambahan dengan manfaat rawat inap pada Polis PRUlink Non Syariah/Syariah dan PRUuniversal life termasuk
namun tidak terbatas pada PRUhospital & surgical/PRUhospital & surgical 75/PRUhospital & surgical cover hanya diperkenankan pada saat 1 (satu) bulan menjelang Ulang Tahun
Asuransi Tambahan yang bersangkutan.
8. Untuk penurunan Manfaat Asuransi Tambahan dengan manfaat rawat inap dapat dilakukan sewaktu-waktutanpa harus menunggu saat Ulang Tahun Asuransi Tambahan
yang bersangkutan.
9. PT Prudential Life Assurance dapat meminta Pemegang Polis untuk melakukan pembayaran sebesar selisih kenaikan Premi/Kontribusi yang akan diberlakukan
sebagai Premi/kontribusi Top-up Tunggal dalam hal tanggal efektif peningkatan Premi/Kontribusi melampaui tanggal pembebanan Biaya Asuransi/Iuran Tabarru' sesuai
dengan syarat dan ketentuan yang berlaku di PT Prudential Life Assurance.
10. Pengajuan Perubahan Major Polis Non Syariah/Syariah yang telah disetujui tidak dapat dibatalkan kembali.

Ketentuan Khusus Pembayaran Biaya Perubahan Major dengan cara Pembatalan Unit
1. Pembatalan Unit akan menggunakan harga Unit pada tanggal perhitungan terdekat berikutnya setelah perubahan disetujui oleh PT Prudential Life Assurance.
2. Minimum sisa Nilai Tunai Polis setelah pemotongan biaya perubahan major adalah sebesar Rp 500.000,00.
3. Apabila terdapat lebih dari 1 (satu) alokasi dana investasi, maka pemotongan biaya perubahan major akan diambil secara proporsional berdasarkan jumlah dana
investasi yang tersedia pada setiap alokasi investasi yang ada.
4. Pembatalan Unit untuk pembayaran biaya perubahan major hanya akan dilakukan setelah perubahan disetujui oleh PT Prudential Life Assurance.
5. Perubahan major akan ditunda prosesnya dan Pemegang Polis akan diminta untuk melakukan pembayaran biaya perubahan major dengan cara tunai, apabila Nilai
Tunai tidak mencukupi pada saat pembatalan Unit dilakukan.

PERHATIAN
Ada kemungkinan setelah pembayaran Biaya Perubahan Polis PRUlink assurance account Non Syariah/Syariah disetujui, unit yang tersedia tidak mencukupi lagi untuk
membayar Biaya Asuransi/Iuran Tabarru dan Biaya Administrasi sehingga Polis menjadi batal/lapsed. Mohon Pemegang Polis selalu memonitor kecukupan Unit
sehingga pertanggungan dapat terus berjalan.

Halaman 4/12
Halaman 5/12
Halaman 6/12
Halaman 7/12
Halaman 8/12
 ILUSTRASI UNTUK PERUBAHAN POLIS

PRUlink syariah assurance account KECUALI DINYATAKAN LAIN, ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Nama Pemegang Polis (sesuai Kartu ID) YANTI KAMAYANTI LATIFA

Nama Peserta (sesuai Kartu ID) NAYLA TAZWAHA SAQOFA AHMAD Jenis Kelamin Wanita/Bukan Perokok
Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir) 8 (03/05/2006) Pekerjaan Pelajar atau Mahasiswa Kelas Pekerjaan 1
Nama Orangtua 1 (sesuai Kartu ID) YANTI KAMAYANTI LATIFA Usia Orangtua 1 (tanggal lahir) 33 (06/03/1981)

Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang IDR

Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Kontribusi PAA Syariah Berkala & Kontribusi Top-up Berkala) 6,000,000 Nomor Polis 89000049
sampai dengan usia Manfaat Asuransi Iuran Tabarru Kontribusi PAA Syariah Berkala & Kontribusi Top-up PAA Syariah Berkala (U1IR
MANFAAT ASURANSI
Peserta Bulanan* PRUsaver syariah)
Dasar U1HR PRUlink syariah assurance account 99 30,000,000 5,400
Kontribusi Bulanan
Tambahan C1QR PRUcrisis cover benefit syariah 34 65 20,000,000 3,300
Kontribusi PAA Syariah Berkala 270,833
P1IR PRUpersonal accident death & disablement syariah 60 85,000,000 9,704
Kontribusi Top-up Berkala (PRUsaver syariah) 229,167
H1RR PRUhospital & surgical cover syariah 75 500,000 (harian) 126,317
Total Kontribusi (Bulanan) 500,000
W113 PRUparent payor syariah 33 - 1 25 6,000,000 (tahunan) 24,865
(Manfaat asuransi tersebut di atas adalah bagian dari Perubahan Polis yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses perubahan polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Kontribusi, Jangka Waktu dan
Kelas Pekerjaan)

RINGKASAN MANFAAT (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)
- PRUlink syariah assurance account (PAA Jika Peserta meninggal atau Cacat Tetap Total, diberikan sebesar Manfaat Asuransi PAA Syariah dan Nilai Tunai, apabila ada.
Syariah) Apabila Peserta masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.
- PRUsaver syariah (Kontribusi Top-up Bagian dari Kontribusi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi.
Berkala)
- PRUcrisis cover benefit syariah 34 Jika Peserta memenuhi kriteria salah satu dari 34 kondisi kritis atau meninggal dunia, pada saat PRUcrisis cover benefit syariah 34 telah berlangsung 90 hari atau lebih, dan usia Peserta tidak melebihi 65
tahun, diberikan Manfaat Asuransi PRUcrisis cover benefit syariah 34 yang tidak akan mengurangi Manfaat Asuransi Dasar PAA Syariah. Khusus untuk manfaat Angioplasti dan penatalaksanaan invasif
lainnya untuk pembuluh darah jantung, manfaat yang dibayarkan adalah 10% Uang Pertanggungan PRUcrisis cover benefit syariah 34.
- PRUpersonal accident death & disablement Jika Peserta meninggal atau cacat karena kecelakaan pada saat usia Peserta tidak melebihi 60 tahun, diberikan Manfaat Asuransi PRUpersonal accident death & disablement syariah.
syariah
- PRUhospital & surgical cover syariah Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRUhospital & surgical cover syariah berlangsung 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam, maksimum rawat inap 120 hari dalam
satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Peserta berusia 75, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan
harian PRUhospital & surgical cover syariah.
- PRUparent payor syariah 33 Jika Ayah dan/atau Ibu dari Peserta memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis/Cacat Tetap Total/Meninggal, setelah PRUparent payor syariah 33 berlangsung 90 hari atau lebih, kami
membayarkan sebesar Kontribusi Berkala & Kontribusi PRUsaver syariah s.d. usia Peserta 18 atau 25 tahun, sesuai dengan manfaat yang dipilih.

Disajikan H. AAS AHMAD BASIT Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama Iuran Tabarru' dan Biaya Administrasi terpenuhi.
Tanggal 24-Sep-2013 16:47:17 Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Kontribusi yang saya
rencanakan bisa lebih panjang.
Kode Agen/FSC 00412501 *Merupakan Iuran Tabarru' pada saat usia saat ini. Iuran Tabarru' akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini.
14450401 SQS v1.5.3 Alt [28-Mar-2013 Agency] Hal 9/ 12
PRUlink syariah assurance account
MANFAAT PRUhospital
Manfaat
No
Rawat Inap
1 Rawat Inap Harian
2 Intensive Care Unit (ICU)
3 Kunjungan Dokter Umum
4 Kunjungan Dokter Spesialis
5 Tindakan Operasi
(Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee)
& surgical cover syariah
9. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia atau anoreksia nervosa, atau
Deskripsi Dalam ribuan Rupiah
10 Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian/penyewaan kacamata/lensa/alat bantu
Per orang/hari-max 120 hari/tahun 500 pendengaran, atau
Per orang/hari-max 30 hari/tahun 1,000
11 Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau
Max. 1 kunjungan per hari 200
Max. 1 kunjungan per hari 250 12 Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi
Tipe 4 (Complex) 69,500 secara langsung dan pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh kecelakaan, atau
Tipe 3 (Major) 41,350 13 Kanker yang diketahui gejalanya oleh Peserta yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak
Tipe 2 (Intermediate) 25,950 tanggal berlaku Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover syariah, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu
Tipe 1 (Minor) 14,000 terjadi, atau

6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Max. per ketidakmampuan 9,800 14 Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan,
keguguran, aborsi, sterilisasi (Vasektomi/MOP dan Tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian
Perawatan di rumah oleh Juru Rawat atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya, atau
7 Max. 120 hari/tahun 250
setelah Rawat Inap
15 Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan atau penyakit yang diderita oleh
8 Biaya Ambulan Lokal Max. per ketidakmampuan 350 Peserta, atau
30 hari sebelum masuk Rumah
9 Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap 1,500 16 Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit
Sakit
keturunan, baik diketahui ataupun tidak, atau
90 hari sesudah keluar Rumah
10 Biaya Perawatan setelah Rawat Inap 1,500
Sakit 17 Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Peserta tanpa adanya Cidera atau Penyakit, pembedahan percobaan
Rawat Jalan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh cidera atau penyakit, atau
1 Rawat Jalan Darurat Kecelakaan Max. per tahun 5,000 18 Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan
2 Perawatan Kanker Max. per tahun 54,000 diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan
3 Cuci Darah/Kidney Dialysis Max. per tahun 15,000 vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin
termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis, atau
Batasan Tahunan Keseluruhan 215,000
19 Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau
Pengecualian 20 Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, tetapi hanya dilakukan perawatan di spa/sauna/salon, atau
Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover syariah tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak
langsung, sebagian atau seluruhnya, sebagaimana tercantum dibawah ini: 21 Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau

1. Segala jenis Penyakit, Cidera atau keadaan (dengan tidak melihat kapan mulai adanya) yang telah mendapat saran atau pengobatan dari
seorang Dokter dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sebelum tanggal berlakunya Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover syariah
ini atau tanggal pemulihan terakhir, tanggal yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau
2. Jenis penyakit tertentu yang terjadi pada 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Manfaat tambahan PRUhospital & surgical cover
syariah atau tanggal pemulihan terakhir, baik Peserta mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia; Semua jenis
tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Endometriosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat
hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo -
Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem
saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih; Katarak; Tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua
jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol; Penyakit Kencing Manis; atau
22 Pengobatan atas diri Tertanggung sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang
dilakukan di Rumah Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau
23 Penyakit, Cidera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun,
gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau
24 Cidera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing,
tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-
hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau
kepolisian, atau
25 Cidera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau

26 Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau

3. Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau
4. Setiap ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh kecelakaan, atau
5. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa dibebankan pada perawatan suatu
penyakit, cidera atau ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak diperlukan secara medis, atau
6. Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau
7. Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat
Jalan, atau
27 Cidera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan
hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau
28 Cidera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif
pada pesawat udara yang mempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi)
atau perusahaan sewa yang diakui, atau
29 Cidera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran
hukum atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung)
yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau

8. Penyakit, cidera atau ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan 30 Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau
dalam keadaan waras ataupun tidak, atau
31 Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau infeksi karena
Human Immuno-deficiency Virus (HIV) dan komplikasinya.

Disajikan H. AAS AHMAD BASIT Kode Agen/FSC 00412501

Tanggal 24-Sep-2013 16:47:17
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
14450401 SQS v1.5.3 Alt [28-Mar-2013 Agency] 91U570Q5 Hal 10/ 12
PRUlink syariah assurance account
HAL-HAL PENTING
1. Alokasi Kontribusi yang dibentuk ke dalam unit:
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 >
Porsi Porsi Porsi Porsi Porsi Porsi
Biaya Wakalah Biaya Wakalah Biaya Wakalah Biaya Wakalah Biaya Wakalah Biaya Wakalah
Investasi Investasi Investasi Investasi Investasi Investasi
Kontribusi PAA Syariah Berkala 20% 80% 20% 80% 85% 15% 85% 15% 85% 15% 100% 0%
Kontribusi Top-up Berkala (PRUsaver syariah) dan 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%
Kontribusi Top-up Tunggal

2. Bila terdapat kenaikan Kontribusi PAA Syariah Berkala, maka selisih kenaikan kontribusi akan mengikuti tabel Porsi Investasi mulai dari tahun pertama

3. Biaya-biaya yang dibebankan pada Polis yaitu:

a. Biaya Administrasi sebesar Rp.37.500,- selama berlakunya asuransi.
b. Iuran Tabarru', dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.
c. Biaya pengelolaan investasi antara 1,00% - 1,75% per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.
d. Biaya Pengelolaan Risiko sebesar 50% (lima puluh persen) dari Iuran Tabarru' yang dihibahkan setiap bulan sejak tanggal mulai pertanggungan.
4. Ilustrasi ini hanya digunakan untuk menilai kecukupan kontribusi dan tidak digunakan untuk menilai besarnya Nilai Tunai Polis.

5. Dengan adanya perubahan pada manfaat Polis, maka besarnya nilai tunai yang terbentuk dapat Anda lihat pada Pernyataan Transaksi, PRUaccess dan Laporan Tahunan Unit Link. Besarnya nilai tunai yang terbentuk atas Polis akan
bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink syariah dan dipengaruhi juga oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas.
6. Jika perubahan dengan peningkatan risiko maka usia yang digunakan adalah usia berikutnya pada saat pengajuan perubahan mayor dan jika tidak ada perubahan atau perubahan tanpa peningkatan risiko akan menggunakan usia pada
saat Polis/rider tersebut terbit.
7. Penambahan asuransi tambahan dan peningkatan risiko sesuai dengan ketentuan usia masuk yang diperkenankan dan akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga keputusannya dapat diterima dengan kondisi standar,
substandard atau bahkan ditolak.
8. Apabila perubahan disetujui sesuai dengan Ilustrasi yang dilampirkan, maka manfaat polis akan berubah sesuai dengan yang tercantum pada endosemen. Pastikan Anda menerima endosemen tersebut dan dilekatkan pada Polis.

9. Peningkatan atau penurunan manfaat asuransi akan mempengaruhi besar atau kecilnya iuran tabbaru'.
10. Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink syariah assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi syariah. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan
Anda untuk melakukan pembayaran Kontribusi selama Masa Asuransi.
11. Jumlah minimum Kontribusi Top-up Tunggal Rp.1.000.000,-.

12. Minimum Penarikan: Rp1.000.000,-. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp3.000.000,-.

13. Untuk setiap penarikan sebelum 3 tahun, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total Kontribusi yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami.
14. Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana.

15. Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih.
16. Pada setiap akhir tahun finansial, surplus atas Dana Tabarru (jika ada), setelah dialokasikan 30% sebagai surplus yang ditahan, akan dikembalikan kepada seluruh Pemegang Polis yang berhak menerimanya dalam bentuk unit sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Disajikan H. AAS AHMAD BASIT Kode Agen/FSC 00412501

Tanggal 24-Sep-2013 16:47:17
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
14450401 SQS v1.5.3 Alt [28-Mar-2013 Agency] Hal 11/ 12
PRUlink syariah assurance account
DISCLAIMER
YANG DIBERIKAN ATAS POLIS NOMOR: 89000049

Berdasarkan data yang digunakan untuk pembuatan ilustrasi ini, yang merupakan catatan untuk penanggung:
Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal:
Dokumen yang harus dilampirkan:
Life 1 (Rp) Life 2 (Rp) 1 Formulir Perubahan Major Polis Non Syariah/ Syariah *

Meninggal 50,000,000 250,000,000 2 Quotation Alteration/Ilustrasi Perubahan Polis

Additional CC 0 0 3 Bukti pembayaran biaya perubahan Major Rp50.000,00 jika pembayaran dengan tunai/transfer.

ESCC 0 0 4 Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku

Total Additional CC 0 0 5 Fotokopi kartu identitas diri (ID) Tertanggung yang masih berlaku

Besarnya UP 50,000,000 250,000,000 6 Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pembayar Premi/Kontributor apabila berbeda dengan Pemegang Polis.
7 Form Pernyataan Kesehatan

Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak:

Meninggal 50,000,000 316,027,550

Additional CC 0 54,027,254

ESCC 0 0

ACC-CC 20,000,000 126,027,550

Total CC 20,000,000 180,054,804

TPD 30,000,000 256,027,550

ADD/AD -35,000,000 75,000,000

Fakultatif untuk manfaat: Tidak Fakultatif Tidak Fakultatif

Disajikan H. AAS AHMAD BASIT Kode Agen/FSC 00412501

Tanggal 24-Sep-2013 16:47:17
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
14450401 SQS v1.5.3 Alt [28-Mar-2013 Agency] Hal 12/ 12