SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

MOBILISASI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

ID Kegiatan : 2690876
Nama Lengkap : Agus Setyawan
NIK : 3515110308850001
NIM : 1441900088
Perguruan Tinggi : Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya
Program Studi : Arsitektur
No. HP/Whatsapp : 0812 3159 4064
Email : agus1441900088@gmail.com
Mitra : PT Gama Multi Usaha Mandiri
Tanggal Perjalanan : 15 September 2022
Rute : Bandara Juanda – Yogyakarta International Airport
*Bandara/Stasiun/Terminal/Port
Provinsi Asal Keberangkatan : Jawa Timur
*Domisili/Perguruan Tinggi
Provinsi Penempatan oleh Mitra : Daerah Istimewa Yogyakarta

dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh untuk

mengembalikan dana perjalanan yang telah dikeluarkan oleh pihak pengelola
Program MSIB Kampus Merdeka apabila saya lalai dan mengakibatkan batal
perjalanan (tidak jadi menggunakan tiket perjalanan sebagaimana mestinya).
Kelalaian yang dimaksud adalah:
1. Tidak hadir atau terlambat hadir sesuai jadwal keberangkatan, kecuali
karena keadaan terpaksa/mendesak, yaitu karena:
a. Sakit rawat inap atau karantina, dimana dokumen yang perlu dilampirkan
berikut:
i. Surat keterangan dokter;
b. Kecelakaan, dimana dokumen yang perlu dilampirkan berikut:
i. Surat keterangan dari kepolisian;
c. Mengurus keluarga inti* sakit, dimana dokumen yang perlu dilampirkan
berikut:
i. Surat keterangan dari Rumah Sakit, dan
ii. Copy Kartu Keluarga atau surat Keterangan dari perangkat desa
setempat domisili pihak keluarga yang sakit yang menyatakan
hubungan keluarga;
d. Menghadiri keluarga inti* yang wafat, dimana dokumen yang perlu
dilampirkan berikut:
i. Copy Kartu Keluarga atau surat Keterangan dari perangkat desa
setempat domisili pihak keluarga yang sakit yang menyatakan
hubungan keluarga, dan

Halaman 1 dari 2
 ii. Surat keterangan dari perangkat desa setempat domisili pihak
keluarga yang wafat.
2. Tidak memenuhi persyaratan administrasi perjalanan sebagaimana yang
ditentukan oleh peraturan perundang-undangan, seperti tidak membawa hasil
tes swab, tidak membawa identitas, dan persyaratan lainnya.

Adapun untuk proses pengembalian dana tersebut akan saya lakukan dengan
menyetorkan dana tersebut ke kas Negara yang detailnya akan diinfokan oleh
pengelola program.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar,
dan tidak di bawah tekanan.

*Keluarga inti: kakek, nenek, ayah, ibu, dan saudara kandung.

Surabaya, 02 September 2022

Pembuat Pernyataan,

Agus Setyawan
(tanda tangan di atas materai asli
Rp10,000,-)
Nama Lengkap: Agus Setyawan
NIK: 3515110308850001

Halaman 2 dari 2