FORMULIR PENGKINIAN DATA

(Diisi oleh Penerima Manfaat Polis Anuitas)

Kepada Yth,

Up Register PCBC
PT BNI Life Insurance
Centennial Tower, Lt. 9
Jl. Gatot Subroto Kav. 24-25
Jakarta – 12930
UP : PCBC POS Individu

Sehubungan dengan program pengkinian data peserta polis Anuitas PT BNI Life
Insurance, dimana hal ini akan mempermudah dan mempercepat proses pembayaran
manfaat asuransi BNI Life, Saya penerima manfaat polis Anuitas, dengan ini
melengkapi data dan dokumen yang diperlukan sebaai berikut :

A. Data Alamat Korespondensi

(Diisi dengan lengkap dan sebenar-benarnya)

Alamat : Jl. Dahlia No. 32 Pangkalan Brandan, Langkat, Sumatera

Utara Kode Pos : 20857
No. Telp / HP : Telp/HP : 085372087602 WA : -
Email : -

B. Data Rekening Pembayaran Manfaat Anuitas

(Diisi dengan lengkap dari sebenar-benarnya)

No. Rekening : 105-00-0587573-1

Nama Pemilik Rek. : SUYATINAH
Bank : Mandiri
Lampiran : Copy Buku Tabungan (wajib)

C. Pembuktian Penerima Manfaat Anuitas

Lampiran 1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Keluarga
3. Foto diri terbaru berwarna dengan tangan kiri memegang KTP, tangan
kanan memegang Koran atau TV dengan adanya informasi tanggal
pada saat foto diambil.

Demikian data ini diuat dengan sebenarnya, tanpa ada tekanan dan kepentingan dari
pihak manapun.

Pangkalan Brandan, 10 April 2023

Penerima Manfaat,

( SUYATINAH )