PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Yetro Sinseng No. 23 Telp. (0519) 21250 Fax (0519) 21692 Muara Teweh

SURAT PESANAN
Nomor : 050 / / SP / DISKES / 2018
I. Pada hari ini Senin Tanggal Lima Belas Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan di
bawah ini, kami:
1. Nama : H. Siswandoyo, SKM.,M.Kes
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
Alamat : Jl. Yetro Sinseng No. 23 Muara Teweh.
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK I (PERTAMA)
2. Nama : JUPRIONO RIANTO
Jabatan : PJC. PT SENTANA MUDA WIBAWA
Alamat : Jl. Ronggolawe RT.33A Kel. Melayu. Kab. Barito Utara
NPWP :
No. Rek. Bank : Bank BRI a/n ARBALIN
No Rek. 343201032206539
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK II (KEDUA)
II. PIHAK I (PERTAMA) memesan pemasangan sambungan baru instalasi Air Minum kepada PIHAK II
(KEDUA), yaitu: Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur, kegiatan: Pengadaan Instalasi
Air Minum, berupa: Belanja Pemasangan Jaringan baru Air Minum untuk UPT. Puskesmas Trahean
Tahun Anggaran 2018.

III. Harga Borongan dan Pembayaran:

1. Harga pengadaan atau Belanja Pemasangan Jaringan baru Air Minum untuk UPT. Puskesmas
Trahean tersebut pada angka 1 (satu) diatas Rp. 3.413.800,- (Tiga Juta Empat Ratus Tiga Belas Ribu
Delapan Ratus Rupiah) berdasarakan Daftar Alokasi Anggaran UPT. Lingkup Dinas Kesehatan Tahun
Anggaran 2018.
2. Pembayaran dilakukan sekaligus setelah Pemasangan Instalasi baru Air Minum untuk UPT..
Puskesmas Trahean tersebut diterima dengan baik oleh PIHAK I (PERTAMA) yang disyahkan
dengan Berita Acara Penyerahan Barang.

IV. Penyerahan Barang.

Barang atau Pemasangan Instalasi baru Air Minum untuk UPT. Puskesmas Trahean tersebut pada angka 1
(satu) diatas harus diserahkan oleh PIHAK II (KEDUA) kepada PIHAK I (PERTAMA, paling lambat
Tanggal : 29 Januari 2018 dengan berita acara penyerahan dan penerimaan barang.

V. Denda/ Sanksi-sanksi
Apabila penyerahan Barang atau Pemasangan Instalasi baru Air Minum untuk UPT. Puskesmas Trahean
tersebut pada angka 1 (satu) diatas tidak tepat waktunya seperti yang telah ditentukan dalam pasal II diatas,
maka PIHAK II (KEDUA) akan dikenakan denda 1/1000 (satu permil) setiap hari keterlembatan atau stinggi-
tingginya 5% dari dari keseluruhan harga pemesanan.

Demikian Surat Pesanan Barang ini di buat rangkap 6 (enam) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (PERTAMA)

Ka. Unit IKK TRAHEAN Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara,

ARBALIN H. SISWANDOYO, SKM.,M.Kes

Pembina TK. I (IV/b)
NIP. 19690715 199303 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara
Selaku Pengguna Anggaran

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda / IV.c
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Yetro Sinseng No. 23 Telp. (0519) 21250 Fax (0519) 21692 Muara Teweh

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 050 / / SPB / DISKES / 2018
VI. Pada hari ini Senin Tanggal Lima Belas Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan di
bawah ini, kami:
1. Nama : H. Siswandoyo, SKM.,M.Kes
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
Alamat : Jl. Yetro Sinseng No. 23 Muara Teweh.
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK I (PERTAMA)
2. Nama : ARBALIN
Jabatan : Ka. Unit IKK TRAHEAN
Alamat : Jl. Pramuka
NPWP : 00.470.675.0.714.000
No. Rekening Bank : Bank BRI a/n ARBALIN ( No. Rek 343201032206539 )

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK II (KEDUA)

VII. PIHAK I (PERTAMA) memesan pemasangan instalasi Listrik kepada PIHAK II (KEDUA), yaitu:
Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur, kegiatan: Pengadaan Instalasi Listrik,
berupa: Belanja Pemasangan Jaringan Listrik untuk Rumah Dinas wilayah kerja UPT. Puskesmas
Ketapang Kecamatan Gunung Timang Tahun Anggaran 2017.

No Uraian Rupiah
1. Biaya Penyambungan instalasi baru Air Minum dari PDAM untuk UPT. Puskesmas 3.413.800,-
Trahean sebanyak 1 (satu) Unit Dengan biaya Tiga Juta Empat Ratus Tiga Belas
Ribu Delapan Ratus Rupiah/ Unit Termasuk PPh 4 % dan lain-lain.

Jumlah (Rp.) 3.413.800,-

VIII. Harga Borongan dan Pembayaran:

1. Harga pengadaan atau Belanja Pemasangan Jaringan baru Air Minum untuk UPT. Puskesmas
Trahean tersebut pada angka 1 (satu) diatas Rp. 3.413.800,- (Tiga Juta Empat Ratus Tiga Belas Ribu
Delapan Ratus Rupiah) berdasarakan Daftar Alokasi Anggaran UPT Lingkup Dinas Kesehatan Tahun
Anggaran 2018.
2. Pembayaran dilakukan sekaligus setelah Pemasangan Instalasi baru Air Minum untuk UPT.
Puskesmas Trahean tersebut diterima dengan baik oleh PIHAK I (PERTAMA) yang disyahkan
dengan Berita Acara Penyerahan Barang.

IX. Penyerahan Barang.

Barang atau Pemasangan Instalasi Sambungan baru Air Minum UPT. Puskesmas Trahean tersebut pada
angka 1 (satu) diatas harus diserahkan oleh PIHAK II (KEDUA) kepada PIHAK I (PERTAMA, paling
lambat Tanggal : 29 Januari 2018 dengan berita acara penyerahan dan penerimaan barang.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Yetro Sinseng No. 23 Telp. (0519) 21250 Fax (0519) 21692 Muara Teweh
Provinsi Kalimantan Tengah - 73812

SURAT PESANAN BARANG (SPB)

NOMOR : 050/ /SPB/DISKES/I/2018
Tanggal : 22 Januari 2018

PROGRAM : PROGRAM PENINGKATAN SARANA & PRASARANA APARATUR

KEGIATAN : PENGADAAN INSTALASI LISTRIK
PEKERJAAN : PEMASANGAN JARINGAN LISTRIK/INSTALASI LISTRIK DINKES
PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
LOKASI : PUSKESMAS PEMBANTU WILAYAH KERJA UPT. PUSKESMAS SEI.
RAHAYU
NILAI KONTRAK : Rp. 18.000.000,- ( DELAPAN BELAS JUTA RUPIAH )

PELAKSANA : PT. SENTANA MUDA WIBAWA

PUSAT MUARA TEWEH
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Yetro Sinseng No. 23 Telp. (0519) 21250 Fax (0519) 21692 Muara Teweh

SURAT PESANAN
Nomor : 050 / / SP / DISKES / 2017.
I. Pada hari ini Senin Tanggal Duapuluh Dua Januari Tahun Duaribu Delapan Belas, yang bertanda tangan di
bawah ini, kami:
1. Nama : H. Siswandoyo, SKM.,M.Kes
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
Alamat : Jl. Yetro Sinseng No. 23 Muara Teweh.
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK I (PERTAMA)
2. Nama : JUPRIANO RIANTO
Jabatan : Penanggung Jawab Cabang PT SENTANA MUDA WIBAWA
Alamat : Jl. Ronggolawe RT 33 A Kel. Melayu. Muara Teweh
NPWP : 74.516.502.7-714.000
No. Rek. Bank : Bank Kalteng/ PT SENTANA MUDA WIBAWA
No Rek. 500-003-0000702-7
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK II (KEDUA)
II. PIHAK I (PERTAMA) memesan pemasangan instalasi Listrik kepada PIHAK II (KEDUA), yaitu:
Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur, kegiatan: Pengadaan Instalasi Listrik, berupa:
Belanja Pemasangan Jaringan Listrik untuk Puskesmas Pembantu wilayah kerja UPT. PUSKESMAS
SEI. RAHAYU Tahun Anggaran 2018.

III. Harga Borongan dan Pembayaran:

1. Harga pengadaan atau Belanja Pemasangan Jaringan Listrik dengan Kapasitas Terpasang 4
(empat) Unit 900 VA untuk Puskesmas Pembantu wilayah kerja UPT. Puskesmas Sei. Rahayu
tersebut pada angka 1 (satu) diatas Rp. 18.000.000,- (Delapan Belas Juta Rupiah) berdasarakan Daftar
Alokasi Anggaran UPT Lingkup Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2018.
2. Pembayaran dilakukan sekaligus setelah Pemasangan Instalasi Listrik untuk Puskesmas Pembantu
UPT. Puskesmas Sei Rahayu tersebut diterima dengan baik oleh PIHAK I (PERTAMA) yang
disyahkan dengan Berita Acara Penyerahan Barang.

IV. Penyerahan Barang.

Barang atau Pemasangan Instalasi Listrik dengan Kapasitas Terpasang 4 (empat) Unit 900 VA untuk
Puskesmas Pembantus wilayah Kerja UPT. Puskesmas Sei Rahayu tersebut pada angka 1 (satu) diatas harus
diserahkan oleh PIHAK II (KEDUA) kepada PIHAK I (PERTAMA, paling lambat Tanggal : 28 Februari
2018 dengan berita acara penyerahan dan penerimaan barang.

V. Denda/ Sanksi-sanksi
Apabila penyerahan Barang atau Pemasangan Instalasi Listrik dengan Kapasitas Terpasang 4 (empat) Unit
900 VA untuk Puskesmas Pembantu wilayah kerja UPT. Puskesmas Sei Rahayu tersebut pada angka 1 (satu)
diatas tidak tepat waktunya seperti yang telah ditentukan dalam pasal II diatas, maka PIHAK II (KEDUA)
akan dikenakan denda 1/1000 (satu permil) setiap hari keterlembatan atau setinggi-tingginya 5% dari dari
keseluruhan harga pemesanan.

Demikian Surat Pesanan Barang ini di buat rangkap 6 (enam) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (PERTAMA)

Penanggung Jawab Cabang Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
PT. SENTANA MUDA WIBAWA Kabupaten Barito Utara,

JUPRIONO RIANTO H. SISWANDOYO, SKM.,M.Kes

Pembina TK. I (IV/b)
NIP. 19690715 199303 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara
Selaku Pengguna Anggaran

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda / IV.c
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Yetro Sinseng No. 23 Telp. (0519) 21250 Fax (0519) 21692 Muara Teweh

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 050 / / SPB / DISKES / 2018.
VI. Pada hari ini Senin Tanggal Duapuluh Dua Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan
di bawah ini, kami:
1. Nama : H. Siswandoyo, SKM.,M.Kes
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
Alamat : Jl. Yetro Sinseng No. 23 Muara Teweh.
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK I (PERTAMA)
3. Nama : JUPRIANO RIANTO
Jabatan : Penanggung Jawab Cabang PT SENTANA MUDA WIBAWA
Alamat : Jl. Ronggolawe RT 33 A Kel. Melayu. Muara Teweh
NPWP : 74.516.502.7-714.000
No. Rek. Bank : Bank Kalteng/ PT SENTANA MUDA WIBAWA
No Rek. 500-003-0000702-7
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK II (KEDUA)
VI. PIHAK I (PERTAMA) memesan pemasangan instalasi Listrik kepada PIHAK II (KEDUA), yaitu:
Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur, kegiatan: Pengadaan Instalasi Listrik, berupa:
Belanja Pemasangan Jaringan Listrik untuk Puskesmas Pembantu wilayah kerja UPT. PUSKESMAS
SEI. RAHAYU Tahun Anggaran 2018.

No Uraian Rupiah
1. Biaya Penyambungan instalasi Listrik untuk Puskesmas Pembantu wilayah kerja
UPT. Puskesmas Sei. Rahayu dengan Daya 900 VA sebanyak ;
1. Puskesmas Pembantu Trans Baru dengan Daya 900 VA 4.500.000,-
2. Puskesmas Pembantu Sei. Rahayu I dengan Daya 900 VA 4.500.000,-
3. Puskesmas Pembantu Bringin Raya dengan Daya 900 VA 4.500.000,-
4. Puskesmas Pembantu Datai Nirui dengan Daya 900 VA 4.500.000,-
Pada Puskesmas Pembantu UPT. Puskesmas Sei Rahayu sebanyak 4 (empat) Unit
900 VA Dengan Total biaya Delapan Belas Juta Rupiah Termasuk dengan PPN
dan PPH.

Jumlah (Rp.) 18.000.000,-

VII. Harga Borongan dan Pembayaran:

1. Harga pengadaan atau Belanja Pemasangan Jaringan Listrik dengan Kapasitas Terpasang 900
VA untuk Pustu wilayah kerja UPT. Puskesmas Sei Rahayu tersebut pada angka 1 (satu) diatas
Rp. 18.000.000,- (Delapan Belas Juta Rupiah) berdasarakan Daftar Alokasi Anggaran UPT Lingkup
Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2018.
2. Pembayaran dilakukan sekaligus setelah Pemasangan Instalasi Listrik untuk Puskesmas
Pembantu wilayah kerja UPT. Puskesmas Sei Rahayu tersebut diterima dengan baik oleh
PIHAK I (PERTAMA) yang disyahkan dengan Berita Acara Penyerahan Barang.

VIII. Penyerahan Barang.

Barang atau Pemasangan Instalasi Listrik dengan Kapasitas Terpasang 4 (empat) Unit 900 VA untuk
Puskesmas Pembantu wilayah kerja UPT. Puskesmas Sei Rahayu tersebut pada angka 1 (satu) diatas harus
diserahkan oleh PIHAK II (KEDUA) kepada PIHAK I (PERTAMA, paling lambat Tanggal : 28 Februari
2018 dengan berita acara penyerahan dan penerimaan barang.