JASA RAHARJA

Utama dalam Perlindungan, Prima dalam Pelayanan

Madiun, 7 April 2021

Nomor : PL/R/ 352 /2021

Sifat : Penting
Lampiran : Dua Lembar
Hal : Jaminan Santunan Jasa Raharja a.n Sdr. HERMIN ERNA PANCAWATI
LISTYANINGTYAS

Yth. Direktur RSUD dr Soedono Madiun

Madiun

Berdasarkan ketentuan Undang-Undang No 34 tahun 1964 jo. Peraturan Pemerintah No 18 tahun 1965,
dengan surat ini PT Jasa Raharja memberikan jaminan pembayaran santunan biaya perawatan pengobatan
untuk pasien korban kecelakaan lalu lintas yang dirawat di Rumah Sakit Saudara, sebagai berikut :

Nama /Jenis Kelamin /Umur : HERMIN ERNA PANCAWATI LISTYANINGTYAS/ Perempuan /

46 Tahun
Tempat/tgl kecelakaan : Jl Slamet Riyadi Kota Madiun / 6 April 2021
Tanggal mulai dirawat : 6 April 2021
Alamat korban : Jl. Elektra No. 35 Rt. 44 Rw. 10 Kel. Klegen Kec. Kartoharjo Kota
Madiun
Telp/Ponsel : 081237888994

Biaya yang kami jamin pembayarannya adalah :

a. Biaya Perawatan dan pengobatan paling banyak Rp 20.000.000,00

Rumah Sakit berhak untuk menagih biaya perawatan dan pengobatan pasien tersebut di atas kepada PT.
Jasa Raharja dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
1. Penagihan didasarkan kepada Surat Pernyataan dan Kuasa, sesuai format terlampir yang ditandatangani pihak korban
dengan diketahui oleh Petugas PT. Jasa Raharja.
2. Penagihan harus segera dilaksanakan setelah pasien pulang dengan kelengkapan dokumen :
a. Asli Kuitansi biaya perawatan dan pengobatan (bermeterai sesuai ketentuan) berikut lampiran perincian biaya,
tindakan, bahan / alat kesehatan, obat-obatan dan sebagainya, secara lengkap.
b. Keterangan kesehatan korban akibat kecelakaan pada formulir terlampir
c. Surat pengantar tagihan sebagaimana contoh format terlampir.
3. Saudara beserta jajaran Rumah Sakit bersedia memberikan keterangan dan catatan-catatan (termasuk catatan madis)
yang diperlukan oleh PT. Jasa Raharja dalam rangka proses penelitan keabsahan pengajuan tagihan perawatan dan
pengobatan tersebut.

Apabila memerlukan penjelasan lebih lanjut, Saudara dapat menghubungi PT Jasa Raharja Perwakilan
Madiun, jalan Dr Soetomo No 42 Madiun telp (0351) 455192.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.

PT. Jasa Raharja

Perwakilan Madiun

Adhitya Angga Dewa, SE

Kepala Perwakilan

Kantor Perwakilan Madiun : Jalan Dr Sutomo 42 Madiun 63116, Telepon : 0351-455192 Faksimile : 0351-484500,
Situs (Website) www.jasaraharja.co.id . Pos-El(E-mail) madiun@jasaraharja.co.id