PEMERINTAH KABUPATEN

LAMANDAU RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH
Jl. Trans Kalimantan KM. 04 Nanga Bulik – 74162

Nomor : 77/12/721
Lampiran : Satu set
Hal : Penagihan Biaya Perawatan dan Pengobatan a.n.
Sdr/i Ilham, 25 juli 2023

Yth. Bpk Ilham

Jl. Silangka Patriot 5 No 56

Dengan ini kami ajukan penagihan biaya perawatan dan pengobatan TBC sebagai
berikut :
Nomor surat jaminan : PP/R/72/2018, tanggal 25 Juli 2023
Nama/umur/jenis kelamin : Diah/ 36 tahun/ Perempuan
Alamat : Jl. Silangka Patriot 5 No. 56
Tanggal perawatan : 8 Juli 2023 s.d 25 Juli 2023
Total biaya ditagihkan : Rp.16,570,000.00
(terbilang Enam Belas Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Ribu)

Pembayaran dana santunan biaya perawatan dan pengobatan agar ditujukan ke rekening
giro kami :
Nomor : 873525273442 Bank BIR
Atas nama : BLUD RSUD Lamandau

Adapun pegawai yang kami tugaskan untuk pengirisan tagihan ini adalah : Nama:
Muhammad Hengky
Jabatan : Bendahara Penerimaan Rumah Sakit Umum Daerah Lamandau
Tempat/Tgl Lahir : Kediri/ 02-02-1985
Nomor KTP/NIK 826353662782111

Bersama ini kami lampirkan persyaratan penagihan yang terdiri dari:

1. Formulir Keterangan Kesehatan Korban Akibat Kecelakaan.
2. Asli Kuitansi biaya perawatan dan pengobatan berikut lampiran perinciannya
3. Surat Pernyataan dan Pemberian Kuasa dari pihak korban berikut lampiran fotokopi
bukti identitas diri penandatangan dan dokumen pendukung lainnya.
4. KTP Petugas kami tersebut di atas.

Kiranya penagihan ini dapat segera diproses lebih lanjut sesuai ketentuan yang berlaku dan atas
kerja sama Saudara kami ucapkan terima kasih.

RSUD Lamandau

dr. Pengki Sihombing, M.Si Plt.

Direktur RSUD Lamandau,