YAYASAN AL-ANSHARI FOUNDATION

RUMAH AMAN NARKOBA TB SATU

Terusan Kocik, RT 03 RW 03 Kelurahan Teratak Buluh,
Kecamatan Siak Hulu, Kabupaten Kampar Provinsi Riau

SURAT PERNYATAAN

No: 07.003/SPn/RAN-TB1/VI /2023

Assalamualaikum, Wr. Wb

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sani Lina Sari (L/P)

Alamat : Jl. Teropong Perum. GSP Blok C3 No 12

Nomor Hp : 0852 78083595

Hubungan terkait : Istri

Selanjutnya menyatakan diri sebagai penjamin/ penanggung jawab, dengan hormat mengajukan
permohonan untuk izin Business Pass selama 1 (satu) hari, terhitung sejak tanggal 25 Juni 2023
pada pukul: ….:…. s/d pukul: …..:….berdasarkan peraturan berlaku, atas nama berikut:

Nama : Hendra Pati

Alamat : Jl. Teropong Perum. GSP Blok C3 No 12

Adapun peraturan dan ketentuan berlaku tersebut, yaitu:

1. Apabila tidak adanya pendampingan dari pihak yayasan penjamin bersedia menjadi
penanggung jawab terhadap resident yang dibawa dan bersedia menanggung segala sesuatu
yang terjadi.
2. Pada saat berangkat saudara tersebut tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang lain
selain pakaian yang dipakai dibadan.
3. Pada saat kembali ke facility saudara tersebut wajib membayar biaya tes urine atau membeli
tes urine sendiri dari luar dengan syarat tertentu yang berlaku, dikarenakan tidak adanya
pendampingan terhadap saudara tersebut dan berdasarkan ketentuan dari pihak Rumah Aman
Narkoba TB Satu Riau dan bersedia untuk di Tes urin kembali.
4. Apabila saudara tersebut tidak kembali ke facility melewati hari atau tanggal serta waktu yang
ditentukan, saudara tersebut bersedia dijemput secara paksa oleh pihak Yayasan Rehabilitasi
Rumah Aman Narkoba TB Satu Riau.
5. Apabila jika dalam waktu penjemputan saudara tersebut tidak ingin kembali ke facility, maka
dari pihak penanggung jawab siap dan bersedia membayarkan sisa biaya rehabilitasi
kedepannya dari 3 bulan rehabilitasi tersebut.

Demikian surat ini saya buat dengan sadar dan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
keterangan diatas tidak benar, atau terjadi maka saya sebagai penjamin bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Teratak Buluh, 25 Juni 2023 Yang Mengetahui
Pihak terkait,
Penjamin Program Manager Rumah Aman
Narkoba TB Satu

(Sani Lina Sari) (Hendra Pati) (Syafrie Normamedi)

 YAYASAN AL-ANSHARI FOUNDATION
RUMAH AMAN NARKOBA TB SATU
Terusan Kocik, RT 03 RW 03 Kelurahan Teratak Buluh,
Kecamatan Siak Hulu, Kabupaten Kampar Provinsi Riau

BUSINESS PASS

No: 04.004/SPm/RAN-TB1/VI /2023

Assalamualaikum, Wr. Wb

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hendra Pati

Alamat : Jl. Teropong Perum. GSP Blok C3 No 12
Dengan ini mengajukan permohonan Business Pass selama 1 (Satu) hari, terhitung sejak
tanggal 25 Juni 2023 pada Pukul: …..:…. s/d Pukul: ….:…, dengan syarat dan ketentuan
yang berlaku sebagai berikut:

1. Pada saat berangkat saya bersedia untuk tidak membawa barang-barang lain selain
pakaian yang dipakai dibadan.
2. Pada saat kembali ke facility saya bersedia untuk di tes urine kembali oleh pihak
Rumah Aman Narkoba TB Satu Riau.
3. Pada saat kembali ke facility saudara tersebut wajib membayar biaya tes urine atau
membeli tes urine sendiri dari luar dengan syarat tertentu yang berlaku, dikarenakan
tidak adanya pendampingan terhadap saudara tersebut dan berdasarkan ketentuan dari
pihak Rumah Aman Narkoba TB Satu Riau dan bersedia untuk di Tes urin kembali.
4. Apabila jika dalam waktu penjemputan saya tidak ingin kembali ke facility, maka
saya dan pihak penanggung jawab saya siap dan bersedia membayarkan sisa biaya
rehabilitasi kedepannya dari 3 bulan rehabilitasi tersebut

Demikian surat permohonan izin ini saya sampaikan dengan penuh kesadaran. Dan apabila
dikemudian hari keterangan diatas tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan terimakasih.

Teratak Buluh, 25 Juni 2023

Hormat saya,

(Hendra Pati)