Nomor : 2201/IV-02/0920 Jakarta, 07 September 2020

Lampiran : Satu Berkas

Hal : Surat Konfirmasi

Yth. Kepala Rumah Sakit dr.Suyoto

di

Jakarta

Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih atas kerjasama yang terjalin baik selama
ini serta komitmen RS dr. Suyoto dalam memberikan pelayanan kesehatan terbaik kepada
Peserta Jaminan Kesehatan Nasional. Menindaklanjuti surat pengaduan peserta, maka
disampaikan beberapa hal sebagai berikut :

1. Berdasarkan kronologis pengaduan peserta (terlampir), peserta JKN atas nama a.n TB.
Saifullah (No. kartu : 0001464557938) disampaikan bahwa terdapat pelayanan obat yang
tidak diberikan oleh RS dr. Suyoto saat rawat inap di rumah sakit sehingga peserta
disarankan melakukan pembelian obat di apotik luar.

2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mengingatkan kembali bahwa sesuai:

a. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan

Kesehatan Pasal 68 ayat (1) bahwa Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan dilarang menarik biaya pelayanan kesehatan kepada Peserta selama
Peserta mendapatkan Manfaat pelayanan kesehatan sesuai dengan haknya.
b. Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan Nasional:
1) Bab IV tentang Pelayanan Kesehatan huruf D tentang Pelayanan Obat, Penyediaan
Obat dan Penggunaan Obat bahwa “Pelayanan obat untuk peserta JKN pada
fasilitas kesehatan mengacu pada daftar obat yang tercantum dalam Fornas dan
harga obat yang tercantum dalam e-katalog obat. Penggunaan obat di luar
Formularium nasional di FKRTL hanya dimungkinkan setelah mendapat
rekomendasi dari Ketua Komite Farmasi dan Terapi dengan persetujuan Komite
Medik atau Kepala/Direktur Rumah Sakit yang biayanya sudah termasuk dalam
tarif INA CBGs dan tidak boleh dibebankan kepada peserta”,
2) Bab V tentang Pendanaan bahwa Fasilitas kesehatan tidak diperbolehkan meminta
iur biaya kepada peserta selama mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan sesuai
dengan haknya.

Kantor Cabang Jakarta Selatan

Jl Raya Pasar Minggu No. 17 Graha BPJS Kesehatan Lantai I & II Jakarta Selatan 12780
Telp. : 021-7946321, Fax. : 021-7946322
email: kcu-jaksel@bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
 c. Perjanjian Kerja Sama
Pasal 4 tentang Hak dan Kewajiban Para Pihak ayat (4) tentang Kewajiban Pihak
Kedua huruf a bahwa Pihak Kedua berkewajiban untuk melayani peserta dengan baik
sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan kedokteran, prosedur
1) pelayanan kesehatan yang berlaku bagi PIHAK KEDUA serta tidak melakukan
pungutan biaya tambahan diluar ketentuan kepada peserta Jaminan Kesehatan.
2) Pada Pasal 6 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan:
- Ayat (3): Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
diberikan PIHAK KEDUA merupakan salah satu komponen yang dibayarkan dalam
paket Indonesian Case Based Groups (INA CBG).
- Ayat (4): Penggunaan obat diluar Formularium Nasional/diluar restriksi dan atau
peresepan maksimal hanya dimungkinkan setelah mendapat rekomendasi dari
Komite Farmasi dan Terapi dengan persetujuan Komite Medik atau
Kepala/Direktur Fasilitas Kesehatan yang biayanya sudah termasuk dalam tarif
INA CBG dan tidak boleh dibebankan kepada peserta.
3) Pasal 11 tentang Sanksi:
- Ayat (3): Dalam hal PARA PIHAK melakukan pelanggaran sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku, maka PARA PIHAK berhak melakukan
teguran tertulis kepada PIHAK lainnya maksimal sebanyak 3 (tiga) kali, dengan
tembusan ke Dinas Kesehatan, Asosiasi Fasilitas Kesehatan setempat.
- Ayat (4): Apabila salah satu PIHAK telah memberikan teguran tertulis sebanyak 3
(tiga) kali dan tidak ada tanggapan dan perbaikan dari PIHAK lainnya, maka PIHAK
yang memberikan teguran berhak meninjau kembali atau mengakhiri Perjanjian ini.

3. Mohon konfirmasi dari manajemen Rumah Sakit dr. Suyoto perihal diatas paling lambat satu
minggu setelah surat ini diterima.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Kepala

Elfanetti

Tembusan:

- Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Selatan

AR/as/PK.01.02

Kantor Cabang Jakarta Selatan

Jl Raya Pasar Minggu No. 17 Graha BPJS Kesehatan Lantai I & II Jakarta Selatan 12780
Telp. : 021-7946321, Fax. : 021-7946322
email: kcu-jaksel@bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id