PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA TUMBANG TALAKEN
Jln. Laudi I. Nuhan Talaken, Kelurahan Tumbang Talaken, kode Pos 74562 Gunung Mas
No. Telpn. 08152093916 E- Mail. rspratamatumbangtalaken@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. ABRAHAM TANGGANAH
NIP : 19870327 201412 1 001
Jabatan : Direktur RS Pratama Tumbang Talaken

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama : WIRNA, S.Kep.,Ners
NIP : -
Tempat Tanggal Lahir : Tumbang Talaken, 16 Desember 1993
Alamat : Jl. Jl. Bukit Kaminting No.04, RT/RW 007/016, Kel/Desa Palangka,
Kecamatan Jekan Raya
Alamat Domisili : Jl. Hanjaliwan Darung No.115, RT.002/RW.001 Kel. Tumbang
Talaken, Kec. Manuhing, Kab. Gunung Mas
No. Hp : 0852 4777 7493
Email : wirna.riri93@gmail.com
No. STR : 23 01 7 2 2 22-4535143
Masa Berlaku STR : 16 Desember 2027

Untuk bekerja sebagai Tenaga Perawat pada:

Nama Fasilitas Unit Gawat Darurat : RS Pratama Tumbang Talaken
Alamat : Jl. Laudi I. Nuhan, Kelurahan Tumbang Talaken, Kecamatan
Manuhing, Kabupaten Gunung Mas

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPP.

Tumbang Talaken, 30 November 2022

Direktur RS Pratama Tumbang Talaken,

dr. ABRAHAM TANGGANAH

NIP. 19750205 200604 2 026
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : WIRNA, S.Kep.,Ners
Tempat Tanggal Lahir : Tumbang Talaken, 16 Desember 1993
Alamat : Jl. Bukit Kaminting No.04, RT/RW 007/016, Kel/Desa Palangka,
Kecamatan Jekan Raya
Alamat Domisili : Jl. Hanjaliwan Darung No.115, RT.002/RW.001 Kel. Tumbang
Talaken, Kec. Manuhing, Kab. Gunung Mas
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2016
Nomor STR : 23 01 7 2 2 22-4535143
Nomor Telepon/Hp : 0852 4777 7493
Anggota Organisasi/Profesi : PPNI (PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA) Cab.
Gunung Mas
Dengan ini menyatakan / memiliki Praktik Pada :
Nama Sarana Kesehatan : Rs Pratama Tumbang Talaken
Alamat/Kode Pos : JL. Laudi I. Nuhan, Kode pos 74562
Kelurahan/Kecamatan : Tumbang Talaken/Manuhing
Hari/Jam : SENIN-MINGGU, JAM 07.00-14.00

Dengan urat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tumbang Talaken, 30 November 2022

Yang membuat pernyataan,

WIRNA, S.Kep.,Ners
 Tumbang Talaken, 30 November 2022

Kepada
Yth. Bupati Gunung Mas
Up.Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Gunung Mas
Di-
KUALA KURUN
Nomor :-
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Pemohon : WIRNA, S.Kep.,Ners
Nama Tempat Praktik : RS Pratama Tumbang Talaken
Alamat Tempat Praktik : Jl. Laudi I. Nuhan, Kel. Tumbang Talaken, Kec. Manuhing,
Kab. Gunung Mas
Tempat, Tanggal Lahir : Tumbang Talaken, 16 Desember 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP),
sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan sebagai berikut:
1. Surat Permohonan Bermeterai Rp. 10.000,-
2. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
4. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dilegalisir
5. Fotocopy KTP yang masih berlaku
6. Fotocopy Ijazah
7. Surat Persetujuan Atasan Langsung
8. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau di fasilitas pelayanan kesehatan
9. Pasfoto 3x4 cm sebanyak 2 (Dua) lembar
10. Materai 10.000 sebanyak 2 (Dua) lembar
11. Fotocopy BPJS Kesehatan
12. SIP yang masih berlaku (jika perpanjangan)
13. Sertifikat Vaksin
Demikian Surat Permohonan ini saya buat, kiranya dapat dipergunakan dengan semestinya, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

WIRNA, S.Kep.,Ners