Berangkat dari : Puskesmas Karang Anyar

Pada Tanggal : 16-Nov-2017

Ke : Villa Munca Indah, Kab. Lampung Selatan

Ka. UPT Puskesmas Karang Anyar

Kabupaten Lampung Selatan

NIP. 19620518 198502 1 002

Sudibyo, SKM

I Tiba di : Villa Munca Indah, Kab. Lampung Selatan Berangkat dari : Villa Munca Indah, Kab. Lampung Selatan
Pada Tanggal : 16-Nov-17 Ke : Puskesmas Karang Anyar
Kepala Pada Tanggal : 16-Nov-17
Kepala

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

IV Tiba kembali di : Puskesmas Karang Anyar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatannya dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : 16-Nov-17 singkatnya.

Kabid Pengendalian Masalah Kesehatan

Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
Ka. UPT Puskesmas Karang Anyar Selaku
Kabupaten lampung Selatan PM GF AIDS Kab. Lampung Selatan

Sudibyo, SKM Kristi Endrawati, SKM, M.Si

NIP. 196907 199202 2 001

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,Para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara
menderita kerugian akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya. (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal 30 April 1974 No.B.296-MK/I/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KARANG ANYAR
Jl. Raya Karang Anyar. Kec. Jati Agung Lampung Selatan Telepon : (0721) 7624304

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /IV.03/XI/2017
Kepala UPT Puskesmas Karang Anyar, Kab. Lampung Selatan

1. Pejabat yang memberi Perintah Ka UPT Puskesmas Kalianda Kab. Lampung Selatan

2. Nama Pegawai Diperintah Kab.

dr. Hj.Lampung Selatan
Erwilly FPA

3. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS 1968 a. Penata TK.I / III D

b. Jabatan b. Dokter Umum

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. B

4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Kegiatan Pertemuan Semester meeting on

Program Evaluation at District Level ,Prog HIV/AIDS

5. Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Karang Anyar

b. Tempat Tujuan b. Villa Munca Indah, Kab. Lampung Selatan

Desa Canti, Kec. Rajabasa

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 16-Nov-17

c. Tanggal harus Kembali c. 16-Nov-17

8. Pengikut Umur Hubungan Keluarga

1. Nani Setyaningsih Staf Puskes
2. Dameria Br Karo Staf Puskes
3. Febrio Makaira Staf Puskes
4. Sandi Juniarta Staf Puskes
5. Rahman Subekti Staf Puskes
9. Pembebanan
a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain

DI KELUARKAN DI : Karang Anyar

PADA TANGGAL : 15-Nov-17

Ka. UPT Puskesmas Karang Anyar

Kabupaten Lampung Selatan

NIP. 19620518 198502 1 002

Sudibyo, SKM