LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

SERUPA INDAH
NOMOR : A/ /SK/PKM-SI/I/2017
TENTANG : PENETAPAN TIM AUDIT INTERNAL UPT
PUSKESMAS SERUPA INDAH

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, KOP SURAT DINAS,

BENTUK STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP),
PANDUAN DAN KERANGKA ACUHAN KERJA (KAK)

1. BENTUK KOP SURAT DINAS

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
Alamat: JL.Nakula Sadewa No 2 Kampung Serupa Indah
No telp.082372672468 Kode Pos 34762

-1-
2. BENTUK SURAT BIASA

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
Alamat: JL.Nakula Sadewa No 2 Kampung Serupa Indah
No telp.082372672468 Kode Pos 34762

Serupa Indah, ...tgl bln thn

Kepada
Nomor : . Yth.
Lampiran : . ....
Hal : . di

KEPALA UPT PUSKESMAS

SERUPA INDAH,

N A M A (LENGKAP)
Pangkat
NIP : ..

-2-
3. BENTUK UNDANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
Alamat: JL.Nakula Sadewa No 2 Kampung Serupa Indah
No telp.082372672468 Kode Pos 34762

Serupa Indah,...tgl bln thn

Kepada
Nomor : . Yth.
Lampiran : . ....
Hal : Undangan di

..

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

Acara :

..

KEPALA UPT PUSKESMAS

SERUPA INDAH,

N A M A (LENGKAP)
Pangkat
NIP : ..

Catatan :
1. ..
2. ..

-3-
 Huruf Bookman Old Style
Huruf Bookman Old Style Top Margin
Ukuran Huruf 14
Ukuran Huruf 18 2.4 cm

4. BENTUK DAN SUSUNAN SURAT KEPUTUSAN / PERATURAN

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
Left DINAS KESEHATAN Right
Margin Margi
3 cm UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH n 2 cm
Alamat: JL.Nakula Sadewa No 2 Kampung Serupa Indah
No telp.082372672468 Kode Pos 34762

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH 1 Space
Huruf Bookman Old
Style NOMOR : A/ /SK/PKM-SI/I/2017
Ukuran Huruf 10
TENTANG

PENETAPAN TIM AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

1 Enter
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, 1 Space

KEPALA UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan tugas dan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat di UPT PUSKESMAS
SERUPA INDAH di pandang perlu menetapkan Tim Audit Internal;
b. bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan Pelayanan Kesehatan
Huruf dimaksud point a, dipandang perlu menetapkannya dalam Surat
Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH;
Bookm Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
an Old 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Style Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 741/ Menkes/Per/VII/2008 tentang 1
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten /
Kota; S
Ukuran 4. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ; p
5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan a
Huruf Lingkungan; c
11
e
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH TENTANG

PENETAPAN TIM AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH.
Kesatu : Penetapan Tim Audit Internal UPT Puskesmas Serupa Indah, tertera
dalam lampiran Surat Keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.

4 Enter, 1.15 Space

Ditetapkan di : Serupa Indah

1.15 Space
Pada Tanggal : 03 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH,

Huruf Bookmas Old Style Top 4 Enter Huruf Bookman
Ukuran Huruf 16 Margin 2.4 Old Style
Ukuran Huruf 12
cm
Samini
5. BENTUK DAN SUSUNAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Botoom
-4- Margin
2.5 cm
 Format SOP sebagai berikut :
AUDIT PENILAIAN KINERJA PENGELOLA
KEUANGAN
Left
margin S No.Dokumen : A/ /SOP/PKM-SI/I/2017 Right
Margin
3 cm Tanggal Terbit : 03 /01/2017
O No. Revisi : 0 2 cm
P Halaman : 1/2
UPT Samini, S.S.T
Puskesmas (ttd Ka Puskesmas) NIP.196810071
Serupa Indah 987112001

Prosedur ini mengatur tentang tata cara melakukan audit

penilaian terhadap kinerja pengelola keuangan Puskesmas
1. Pengertian
yang meliputi: kualitas kinerja, akuntabilitas dan efisiensi
dalam penggunaan anggaran.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ( kata
Huruf kunci) melakukan evaluasi terhadap kinerja Pengelola
Bookman Keuangan Puskesmas agar dapat dinilai kualitas,
2. Tujuan
Old Style akuntabilitas dan efisiensi penggunaan anggaran Puskesmas
dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan
upaya/kegiatan Puskesmas.
Ukuran SK Kepala Puskesmas Nomor. A/ /SK/PKM-SI/I/2017
huruf 11 3. Kebijakan
Tentang Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan.
1. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
2. Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 34 Tahun 2014
Tentang Pengelolaan Dana Program Jaminan Kesehatan
Nasional Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Way
Kanan;
4. Referensi
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas;
5. Pedoman Penyusunan Standar Oprasional Prosedur
Administrasi Pemerintah;
1. Audit oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan.
a. Petugas menerima jadwal audit dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Way Kanan.
b. Petugas menerima kedatangan auditor dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Way Kanan.
c. Auditor melakukan audit terhadap pengelola keuangan
Puskesmas.
d. Auditor memberikan rekomendasi perbaikan yang
harus dilakukan.
6. Prosedur e. Petugas melakukan perbaikan sesuai rekomendasi.

2. Audit oleh Inspektorat Kabupaten Way Kanan

a. Petugas menerima kedatangan auditor dari Inspektorat
Kabupaten Way Kanan.
b. Inspektorat melakukan audit terhadap pengelola
keuangan Puskesmas.
c. Inspektorat memberikan laporan hasil pemeriksaan
dan tindak lanjut pemeriksaan pengelolaan keuangan
pada Puskesmas.
7. Diagram Alir ( Disesuaikan Dengan Kebutuhan )
1. Kepala Puskesmas
8. Unit Terkait
2. Pengelola Keuangan
9. Rekaman Historis Perubahan
Botoom margin
2.5 cm -5-
No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
1.
2.

-6-