IDENTITAS DIRI

Nama : EMI SUCIYANTI

Tempat/Tanggal Lahir : OGAN LIMA,12 - OKTOBER - 1989

Pekerjaan : BIDAN PKM.SERUPA INDAH

Alamat tempat tinggal : KP.SERUPA INDAH TR 001/RW 001 KEC.PAKUAN RATU KAB.WAY KANAN

No Telp Rumah / Hand Phone : 085269358500

Alamat Kantor / Tempat Bekerja: JL.CIKDITIRO NO.2 KP.SERUPA INDAH

KEC.PAKUAN RATU KAB.WAY KANAN

No Telp Kantor :

No KTA :

No STR : 100252112-0455133

Masa Berlaku STR : 29 SEPTEMBER 2012 S/D 12 OKTOBER 2017

Tahun Lulus Pendidikan : 2010

D III Bidan / Profesi : DIII KEBIDANAN

Pendidikan Terakhir/thn lulus :DIII KEBIDANAN/2010

Serupa indah,06 Desember - 2016

Bidan,
Foto Berwarna

4 x6

( EMI SUCIYANTI )
 DOKUMEN BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN
PROSES PERPANJANG STR
JENIS KEGIATAN BUKTI DOKUMEN
KEGIATAN PRAKTIK PROFESI
1. Memberikan pelayanan pada ibu Fotocopy Partogarf Dan SOAP
bersalin
- 12 ibu bersalin
2. Memberikan pelayanan pada ibu nifas Fotocopy Laporan Pelayanan Nifas Dan SOAP

- 12 ibu nifas
3. Memberikan pelayan keluarga Fotocopy Laporan Pelayanan KB
berencana
(KB baru dan KB ulangan)
- 53 kunjungan akseptor

4. Memberikan pelayanan imunisasi anak Fotocopy Laporan Pelayanan Anak Sekolah

sekolah
- 163 anak sekolah

KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Fotocopy Sertifikat

KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT Fotocopy SK Kepanitiaan

 PELAKSANAAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

Nama Bidan : Emi Suciyanti

NO. STR : 10 02 5 2 1 12-0455133

Periode Kegiatan : 2013 s/d 2016

Keterangan
NO KegiatanpengembanganKeprofesian Jumlah
1 Memberikan Pelayanan pada ibu 12 Laporan catatan pelayanan
bersalin

2 Memberikan Pelayanan pada ibu Nifas 12 Laporan catatan pelayanan

3 Memberikan Pelayanan KB 27 Laporan catatan pelayanan

( kunjungan baru dan ulangan )

4 Memberikan Pelayanan imunisasi 58 Laporan catatan pelayanan

anak sekolah

Serupa Indah, Desember 2016

Mengetahui verifikator
Ketua Pengurus Ranting IBI Serupa Indah

( RENITA TRIASTUTI,SS.T ) ( INDRIYATI,SS.T )

 PELAKSANAAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

Nama Bidan : Emi Suciyanti

NO. STR : 10 02 5 2 1 12-0455133

Periode Kegiatan : 2013 s/d 2016

Keterangan
NO KegiatanpengembanganKeprofesian Jumlah
1 Memberikan Pelayanan pada ibu 0 Laporan catatan pelayanan
bersalin

2 Memberikan Pelayanan pada ibu Nifas 0 Laporan catatan pelayanan

3 Memberikan Pelayanan KB 26 Laporan catatan pelayanan

( kunjungan baru dan ulangan )

4 Memberikan Pelayanan imunisasi 54 Laporan catatan pelayanan

anak sekolah

Serupa Indah, Desember 2016

Mengetahui verifikator
Ketua Ranting IBI Serupa Indah

( RENITA TRIASTUTI,SS.T ) ( INDRIYATI,SS.T )

 PELAKSANAAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

Nama Bidan : Emi Suciyanti

NO. STR : 10 02 5 2 1 12-0455133

Periode Kegiatan : 2013 s/d 2016

Keterangan
NO KegiatanpengembanganKeprofesian Jumlah
1 Memberikan Pelayanan pada ibu 0 Laporan catatan pelayanan
bersalin

2 Memberikan Pelayanan pada ibu Nifas 0 Laporan catatan pelayanan

3 Memberikan Pelayanan KB 0 Laporan catatan pelayanan

( kunjungan baru dan ulangan )

4 Memberikan Pelayanan imunisasi 51 Laporan catatan pelayanan

anak sekolah

Serupa Indah, Desember 2016

Mengetahui verifikator
Ketua Ranting IBI Serupa Indah

( RENITA TRIASTUTI,SS.T ) ( INDRIYATI,SS.T )

 KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

Nama Bidan : Emi Suciyanti

NO. STR : 10 02 5 2 1 12-0455133

Periode Kegiatan : 2013 s/d 2016

KEGIATAN PENDIDIKAN JUMLAH KEGIATAN SKALA

BERKELANJUTAN
Waktu (Jam)
Kognitif : pembicara
Simposium/seminar moderator
peserta 2 Propinsi
panitia

KEGIATAN PENDIDIKAN JUMLAH KEGIATAN SKALA

BERKELANJUTAN
Waktu (Jam)
Keterampilan : : Pelatih /
pelatihan/workshop fasilitator

peserta 0 -
 KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

Nama Bidan : Emi Suciyanti

NO. STR : 10 02 5 2 1 12-0455133

Periode Kegiatan : 2013 s/d 2016

KEGIATAN PENDIDIKAN JUMLAH KEGIATAN SKALA

BERKELANJUTAN
Waktu (Jam)
Kognitif : pembicara
Simposium/seminar moderator
peserta 1 kabupaten
panitia

KEGIATAN PENDIDIKAN JUMLAH KEGIATAN SKALA

BERKELANJUTAN
Waktu (Jam)
Keterampilan : : Pelatih /
pelatihan/workshop fasilitator

peserta 2 propinsi
 KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama Bidan : Emi Suciyanti

NO. STR : 10 02 5 2 1 12-0455133

Periode Kegiatan : 2013 s/d 2016

Kegiatan pengembangan Tempat Nilai Ket.

NO Tanggal
Keprofesian Institusi SKP BuktiFisik
1 Memberikan Pelayanan pada ibu BPM 1 Laporan
bersalin dan BBL Desi catatan
Natalia.SS.T pelayanan
2 Memberikan Pelayanan pada ibuNifas BPM 1 Laporan
Desi catatan
Natalia.SS.T pelayanan
3 Memberikan Pelayanan KB BPM 1 Laporan
( kunjungan baru dan ulangan ) Desi catatan
Natalia.SS.T pelayanan
4 MemberikanPelayanan imunisasi anak SD N 01 3 Laporan
sekolah Serupa catatan
Indah pelayanan
 KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama Bidan : Emi Suciyanti

NO. STR : 10 02 5 2 1 12-0455133

Periode Kegiatan : 2013 s/d 2016

Kegiatan pengembangan Tempat Nilai Ket.

NO Tanggal
Keprofesian Institusi SKP BuktiFisik
1 Memberikan Pelayanan pada ibu - 0 Laporan
bersalin dan BBL catatan
pelayanan
2 Memberikan Pelayanan pada ibuNifas - 0 Laporan
catatan
pelayanan
3 Memberikan Pelayanan KB BPM 1 Laporan
( kunjungan baru dan ulangan ) Desi catatan
Natalia.SS.T pelayanan
4 MemberikanPelayanan imunisasi anak SD N 01 3 Laporan
sekolah Serupa catatan
Indah pelayanan
 KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama Bidan : Emi Suciyanti

NO. STR : 10 02 5 2 1 12-0455133

Periode Kegiatan : 2013 s/d 2016

Kegiatan pengembangan Tempat Nilai Ket.

NO Tanggal
Keprofesian Institusi SKP BuktiFisik
1 Memberikan Pelayanan pada ibu - 0 Laporan
bersalin dan BBL catatan
pelayanan
2 Memberikan Pelayanan pada ibuNifas - 0 Laporan
catatan
pelayanan
3 Memberikan Pelayanan KB - 0 Laporan
( kunjungan baru dan ulangan ) catatan
pelayanan
4 MemberikanPelayanan imunisasi anak SD N 01 3 Laporan
sekolah Serupa catatan
Indah pelayanan
 KEGIATAN PEGABDIAN MASYARAKAT / PROFESI

Nama Bidan : Emi Suciyanti

NO. STR : 10 02 5 2 1 12-0455133
PERIODE : 2013 s/d 2016

No Kegiatan pengabdian Bentuk Tempat/ Tanggal Nilai Ket.Bukti Fisik

pada masyarakat Instansi SKP
1 Bakti Sosial Puskesmas 17 mei - 2016 1 SK kepanitian
Serupa Indah
 KEGIATAN PEGABDIAN MASYARAKAT / PROFESI

Nama Bidan : Emi Suciyanti

NO. STR : 10 02 5 2 1 12-0455133
PERIODE : 2013 s/d 2016

No Kegiatan pengabdian Bentuk Tempat/ Tanggal Nilai Ket.Bukti Fisik

pada masyarakat Instansi SKP
1 Bakti Sosial Puskesmas 16 mei - 2015 1 SK kepanitian
Pakuan Ratu
 CATATAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE KEGIATAN : 2013 s/d 2016

A. KEGIATAN SEMINAR / SIMPOSIUM ( KOGNITIF )

NO NAMA SKALA TEMPAT / PERAN NILAI KETERANGAN/

KEGIATAN TANGGAL SKP BUKTI FISIK
1. Seminar sehari kabupaten Way kanan peserta 1 seritifikat
dalam rangka 12 maret
muscab IV IBI 2016
way kanan
 CATATAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE KEGIATAN : 2013 s/d 2016

A. KEGIATAN SEMINAR / SIMPOSIUM ( KOGNITIF )

NO NAMA SKALA TEMPAT / PERAN NILAI KETERANGAN/

KEGIATAN TANGGAL SKP BUKTI FISIK
1. Seminar Propinsi Bandar peserta 1 Sertifikat
kesehatan Lampung
reproduksi 16 maret
2013

2. Seminar bedah propinsi Bandar peserta 2 sertifikat

plastik dan lampung
maternitas 05 juni 2013
B. KEGIATAN PELATIHAN ( PSIKOMOTOR )

NO NAMA SKALA TEMPAT/ PERAN NILAI KETERANGAN /

KEGIATAN TANGGAL SKP BUKTI FISIK
1. Midwifery Update propinsi Bandar peserta 2 SKP Sertifikat
lampung
29
september -
01 oktober
2016

2. Pelatihan propinsi Bandar peserta 2 SKP Sertifikat

KegawatDaruratan lampung
neonatal 8-9 oktober
2016
 FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

NAMA : EMI SUCIYANTI

NO ANGGOTA IBI :

KATEGORI KEGIATAN SKP SKP SKP YANG SKP YANG

MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIGUNAKAN
A. KEGIATAN PROFESI 0 15 15 15

B. KEGIATAN PENDIDIKAN 6 10 8 8
BERKELANJUTAN

1.kognitif : 2 4 4 4
Seminar,workshop,simposium

2.pelatihan Klinis wajib: 2 2 2 2

Midwifery update

3.pelatiham klinis 2 2 2 2
lainnya(pilihan)
-kegawat daruratan pada
neonatus

4.pelatihan non klinis 0 0 0 0

kepimpinan/manajerial dll

C. Kegiatan pengabdian 2 0 2 2
masyarakat/profesi

D. Kegiatan pengembangan profesi 0 5 0 0

E. Publikasi Ilmiah 0 5 0 0

Jumlah 25 SKP

Serupa Indah, 14 Desember 2016

Mengetahui,

Ketua Pengurus IBI Ranting Serupa Indah verifikator

RENITA TRIASTUTI,SS.T INDRIYATI,SS.T