Kepada Yth,

Kepala Bagian Dinas Perizinan Kab.Pringsewu

Dengan Hormat ,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Riska Yuliantika

Alamat : Jl. Raya Patoman Pekon Patoman Kec.Pagelaran, Kab.Pringsewu
Tempat,tanggal lahir : Pringsew, 12 Juli 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2008

Berdasarkan peraturan menteri kesehatan No. 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan

penyelenggaraan Praktik Bidan ,dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Kerja Bidan/Surat Izin Praktik Bidan (SIKB/SIPB) .
Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisasi
b. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter
c. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
d.Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar
e. Rekomendasi dari organisasi profesi
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Pagelaran, .02 Maret 2018

Pemohon

Riska Yuliantika