PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KRAMATWATU
Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang  (0254) 230585
087880442255 pkmkramatwatu19@gmail.com puskesmaskramatwatu puskesmaskramatwatu

NOTA DINAS

Kepada : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada UPT Puskesmas Kramatwatu (Komariah, S.IP)
Dari : dr. Enik Utmawati (Kepala UPT Puskesmas Kramatwatu)Selaku KPA/PPK)
Tanggal : 5 April 2023
Nomor : 027/840.1/Belanja Bahan Kimia/BLUD
Sifat : Segera
Lampiran : 2 lembar
Hal : Belanja Bahan - bahan Kimia

Berdasarkan Berdasarkan Nota Dinas PTK UPT Puskesmas Kramatwatu (Sumartijah,

SKM, S.ST) Nomor : 027/840/Belanja Bahan Kimia/BLUD tanggal 13 Maret 2023 dan dokumen
Pelaksanaan Anggaran (DPA) pada DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2023 Tahun Anggaran
2023 bersama ini kami sampaikan data-data terkait pengadaan sebagaimana pokok surat sebagai
berikut:
a. Paket Pekerjaan : Belanja Bahan - bahan Kimia
b. Lokasi Pekerjaan : UPT Puskesmas Kramatwatu
c. Program : 00.01.01 Penunjang Urusan Pemerintah Daerah BLUD
00.01.01.06 Administrasi Umum Perangkat Daerah dan
d. Kegiatan :
/BLUD
e. Sub Kegiatan : 00.01.01.06.07 Penyediaan Bahan /Matrial
f. Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0002 Belanja Bahan - bahan Kimia
Rp. 18.204.000,- ( Delapan belas juta dua ratus empat ribu
g. Nilai Pekerjaan :
rupiah)
h. Kode RUP : 43351992
i. Nilai Pagu : Rp. 150.000.000,-

Dan bersama ini juga kami sampaikan rincian Daftar Kuantitas,Harga Perkiraan Sendiri
(HPS) dan Spesfikasi Teknis.Selanjutnya kami minta Pejabat Pengadaan dapat memproses
pengadaan sebagaimana mestinya dan dalam waktu yang tidak terlalu lama.
Demikian data-data ini kami sampaikan untuk mendapat proses lebih lanjut.

Kepala Puskesmas Kramatwatu

Selaku KPA

dr. Enik Utmawati

NIP. 19770404 200701 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KRAMATWATU
Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang  (0254) 230585
087880442255 pkmkramatwatu19@gmail.com puskesmaskramatwatu puskesmaskramatwatu

DAFTAR KUANTITAS & HARGA PERKIRAAN SENDIRI ( HPS )

Paket Pekerjaan : Belanja Bahan - bahan Kimia

Program : 00.01.01 Penunjang Urusan Pemerintah Daerah BLUD
Kegiatan : 00.01.01.06 Administrasi Umum Perangkat Daerah dan /BLUD
Sub Kegiatan : 00.01.01.06.07 Penyediaan Bahan /Matrial
Sumber Dana : Dana JKN Kapitasi FKTP

No Jenis Barang Vol Satuan Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5 6
Reagen Control
1 9 Vial 444.000 3.996.000
Hematologi
2 Reagen Diluent 3 Dus 1.887.000 5.661.000

3 Reagen Lyse 4 Botol 1.776.000 7.104.000

4 Reagen Cleaner 4 Botol 360.750 1.443.000

JUMLAH (Rp) 18.204.000

Serang, 5 April 2023

Ditetapkan oleh KPA/PPK,

dr. Enik Utmawati

NIP. 19770404 200701 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KRAMATWATU
Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang  (0254) 230585
087880442255 pkmkramatwatu19@gmail.com puskesmaskramatwatu puskesmaskramatwatu

SPESIFIKASI TEKNIS
Paket Pekerjaan : Belanja Bahan - bahan Kimia
Program : 00.01.01 Penunjang Urusan Pemerintah Daerah BLUD
Kegiatan : 00.01.01.06 Administrasi Umum Perangkat Daerah dan /BLUD
Sub Kegiatan : 00.01.01.06.07 Penyediaan Bahan /Matrial
Sumber Dana : Dana JKN Kapitasi FKTP

No Jenis Barang Vol Satuan Spesifikasi Teknis

1 2 3 4 5
1 Reagen Control Hematologi 9 Vial CBC 3D, 2ml /PT Diatron

Diatron Dilluent, 5P, 20L /PT

2 Reagen Diluent 3 Botol
Diatron
Diatron Lyse Diff +Key, 1L /PT
3 Reagen Lyse 4 Botol
Diatron

4 Reagen Cleaner 4 Botol Diatron Cleaner 1L /PT Diatron

Kepala UPT Puskesmas Kramatwatu

Selaku KPA

dr. Enik Utmawati

NIP. 19770404 200701 2 011