PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRAMATWATU
Jln Raya Serang Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang ( telpon (0254) 230585

SURAT PESANAN
Nomor : 440/489/JKN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr.Enik Utmawati
Jabatan : Ka.Puskesmas Kramatwatu
Alamat : Jl Raya Cilegon KM 8, Kramatwatu, Kab. Serang

Selanjutnya disebut sebagai Ka.FKTP

Dengan ini memesan kepada :

2. Nama : Tan Hadi Purnama

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl.Jendral Ahmad Yani no.75, Serang
Telp.0254-228820
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang :

Volume
No Nama barang Harga satuan
Satuan QTY
1 Lap Pel Merah Buah 3 59,900
2 Lap Pel Hijau Buah 2 59,900
3 Bak Pel Kuning 31L Buah 3 515,000
4 Bak Pel Kuning 36L Buah 2 468,000
5 Gagang Pel Alumunium Buah 5 51,700
JUMLAH(sdh PPN)
PAJAK PPh
TOTAL
Terbilang : " Tiga Juta delapan puluh empat ribu lima ratus delapan puluh lima Rupiah

Harga sudah termasuk pajak-pajak dan biaya lainnya

2. Waktu penyelesaian termin dua dalam 30 ( Tiga Puluh ) hari kalender, dari tanggal 17 Oktober
s/d 16 November 2016
3. Alamat pengiriman barang adalah Puskesmas Kramatwatu Jl Raya Cilegon Km 8 km Kramatwatu
4. Terhadap setiap keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda keterlambatan sesuai
dengan ketentuan.
5. Terhadap keterlambatan penyelesaian pembayaran Ka.FKTP akan dikenakan sanksi menurut undang-undang.

Yang Menerima Pesanan : Serang, 17 Oktober 201

Untuk dan Atas nama Yang Memesan :
PT.Krisbow Untuk dan Atas nama Pemerintah Kab.
Selaku Penyedia Barang Ka.Puskesmas Kramatwatu

Tan Hadi Purnomo Dr Enik Utmawati

Direktur NIP. 19770404 200701 2 011
ERINTAH KABUPATEN SERANG

PUSKESMAS KRAMATWATU
Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang ( telpon (0254) 230585

: dr.Enik Utmawati
: Ka.Puskesmas Kramatwatu
: Jl Raya Cilegon KM 8, Kramatwatu, Kab. Serang

: Tan Hadi Purnama

: Direktur

Nilai (Rp)

179,700
119,800
1,545,000
936,000
258,500
3,039,000
45,585
3,084,585
puluh empat ribu lima ratus delapan puluh lima Rupiah "

Penyedia Barang akan dikenakan denda keterlambatan sesuai

Serang, 17 Oktober 2016

Yang Memesan :
Untuk dan Atas nama Pemerintah Kab. Serang
Ka.Puskesmas Kramatwatu

Dr Enik Utmawati
NIP. 19770404 200701 2 011