PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
E-mail : dinkes@probolinggokab.go.id,probolinggo@dinkesjatim.go.id. Jalan Panglima Sudirman No.403
Kraksaan , Telp/ Fax . (0335) 845726
PROBOLINGGO

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/3695/PPHP/426.102./2018
Tanggal : 18 September 2018

Pada hari ini, Selasa tanggal Delapan Belas bulan September tahun Dua Ribu Delapan Belas
bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : CHOIRUL UMAM
Jabatan :Penanggung Jawab
Alamat :Nginden Kota 3/30 Barata Jaya Surabaya
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama PT. JARING ARTHA MEDIKA,yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.
1. Nama : Drs. SUHARTO,MT
Jabatan : Penjabat Penerima Barang
Alamat : Jalan Panglima Sudirman No.403
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK
KEDUA berupa dengan spesifikasi sebagai berikut :
NILAI PEKERJAAN Rp 9.317.000 ( Sembilan Juta Tiga Ratus Tujuh Belas Ribu Rupiah )

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA TOATAL

SATUAN
1 HB Hemoglobine @50 Test 10 Box 847.000,00 8.470.000,00
Strip ( Quick Check )
Jumlah 8.470.000,00
PPN 847.000,00
Total 9.317.000,00
TERBILANG : Sembilan Juta Tiga Ratus Tujuh Belas Ribu Rupiah
Dan selanjutnya barang tersebut menjadi tanggung jawab oleh PIHAK KEDUA
Demikian Bertia Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan kesepakatan
bersama, untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. JARING ARTHA MEDIKA Penerima Barang
Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

CHOIRUL UMAM Drs. SUHARTO,MT

Penanggung Jawab NIP. 19660101 198503 1 004