RUMAH SAKIT AKA MEDIKA SRIBHAWONO

Jln. Ir. Sutami KM.1 Desa Sribhawono, Kec. Bandar Sribhawono

Kabupaten Lampung Timur
Telp. : .......

PERJANJIAN BERSAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT AKA MEDIKA SRIBHAWONO
DENGAN
LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI
Dr. MUHARTONO, M.Kes.,Sp.PA
TENTANG
PELAYANAN PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI
RUMAH SAKIT AKA MEDIKA SRIBHAWONO
NOMOR :……………………………..

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di ........... pada hari ......... tanggal
........... bulan ........... tahun .............., oleh dan antara :

1. drg. Wahyu Prabowo bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit AKA Medika Kota
Metro selaku Direktur Rumah Sakit AKA Medika Sribhawonoyang selanjutnya
disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA “.
2. Dr. MUHARTONO, M.Kes., Sp.PA selaku Direktur Laboratorium Patologi Anatomi,
untuk dan atas nama serta sah mewakili kantor Laboratorium Patologi Anatomi
yang berkendudukan di Jl. Let.Jend. S. Parman Rejomulyo, Kec. Metro Selatan, Kota
Metro, yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”
Selanjutnya “ PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” masing-masing disebut “PIHAK” dan
secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK”
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM
Dalam Perjanjian Bersama ini, yang dimaksud dengan :
1. Rumah Sakit AKA Medika adalah Rumah Sakit Umum Yayasan Dompet Dhuafa yang
berada di Desa Sribhawono, Kabupaten Lampung Timur .
2. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit AKA Medika Sribhawono
3. Laboratorium Patologi Anatomi adalah Laboratorium Pemerikasaan Patologi
Anatomi dr. Muhartono, M.Kes, Sp.PA
4. Kepala Laboratorium Patologi Anatomi adalah Dokter yang ditugaskan di
Laboratorium Patologi Anatomi
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses, keamanan dan mutu
pelayanan pemeriksaan Penyakit Patologi Anatomi di Rumah Sakit AKA Medika
Sribhawono.
2. Kerjasama ini dilaksanakan dengan prinsip saling menunjang kedua belah pihak.
3. Kerjasama ini tunduk dan patuh kepada ketentuan dan perundang-undangan yang
berlaku khususnya di bidang kesehatan.
4. Kerjasama ini untuk mendukung pelayanan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) / Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Pasal 3
OBJEK PERJANJIAN
Objek perjanjian kerjasama ini adalah pelayanan pemeriksaan penyakit Patologi Anatomi di
Rumah Sakit AKA Medika Sribhawonosesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Hak PIHAK PERTAMA :
Menerima hasil pemeriksaan dari Laboratorium Patologi Anatomi ”dr.
MUHARTONO, M.Kes., Sp.PA” yang telah selesai diperiksa dan ditandatangani oleh
dr. MUHARTONO M.Kes., Sp.PA”
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Melaksanakan pelayanan tindakan dari hasil pemeriksaan Laboratorium Patologi
Anatomi dr. MUHARTONO M.Kes, Sp.PA kepada pasien selama 24 jam.
b. Untuk pasien BPJS dan Umum membayar Pemeriksaan Laboratorium Patologi
Anatomi sesuai dengan tarif yang berlaku.
c. Pemeriksaan Laboratorium Patologi anatomi meliputi :
A. PEMERIKSAAN HISPATOLOGI yang terdiri dari :
Tarif pasien umum
No JENIS KEPERAWATAN TARIF BIASA
1 Jaringan kecil-sedang Rp.
2 Jaringan khusus (Histerektomi, Reseksi Rp.
Usus, Jaringan tulang, Basalioma)
Keterangan :
 Biasa: Hasil 3-4 hari
 Cyto: Hasil; 1-2 hari
 Cyto ditambah Rp.
B. PEMERIKSAAN CITOLOGI
NO JENIS KEPERAWATAN TARIF BIASA
1 FNAB Rp.
2 PAP SMEAR DENGAN TINDAKAN Rp.
3 PAP SMEAR TANPA TINDAKAN Rp.
4 CAIRAN SPUTUM, PLEURA, URINE DLL Rp.
Keterangan :
 Biasa : Hasil 3-4 hari
 Cyto : Hasil 1-2 hari
 Cyto biaya ditambah Rp.
Keterangan biaya Penambahan Tarif PA :
a. Second Opinion : Rp.
b. Imunohistokimia : Rp.
 Tarif pasien BPJS / JKN
A. PEMERIKSAAN HISPATOLOGI
No JENIS KEPERAWATAN TARIF BIASA
1 Jaringan kecil-sedang Rp.
2 Jaringan khusus (Histerektomi, Reseksi Rp.
Usus, Jaringan tulang, Basalioma)
Keterangan :
 Biasa: Hasil 3-4 hari
 Cyto: Hasil; 1-2 hari
 Cyto biaya ditambah Rp.

B. PEMERIKSAAN CITOLOGI
NO JENIS KEPERAWATAN TARIF BIASA
1 FNAB Rp.
2 PAP SMEAR DENGAN TINDAKAN Rp.
3 PAP SMEAR TANPA TINDAKAN Rp.
4 CAIRAN SPUTUM, PLEURA, URINE DLL Rp.
Keterangan :
 Biasa : Hasil 3-4 hari
 Cyto : Hasil 1-2 hari
 Cyto ditambah Rp.
Keterangan biaya Penambahan Tarif PA :
a. Second Opinion : Rp.
b. Imunohistokimia : Rp.

3. Hak PIHAK KEDUA :

a. Melakukan klaim atas hasil pemerikasaan laboratorium patologi anatomi untuk
pasien BPJS dan Umum kepada Rumah Sakit AKA Medika Sribhawonosesuai
dengan Jenis pemeriksaan yang telah dilaksanakan.
b. Klaim tersebut diatas harus menyertakan berkas hasil pemeriksaan yang
dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Melaksanakan pemeriksaan patologi anatomi kepada pasien BPJS dan Umum di
Rumah Sakit AKA Medika Sribhawonosesuai dengan permintaan dokter terkait
dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 b. Menyerahkan pemeriksaan patologi anatomi kepeda pasien BPJS/JKN dan
Umum di Rumah Sakit AKA Medika Sribhawonosesuai dengan permintaan
dokter terkait dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 5
PERUBAHAN TARIF
1. PARA PIHAK sepakat akan membicarakan bila terjadi perubahan tarif, selanjutnya
hasil dari kemufakatan dimasukkan dalam addendum kerjasama dan merupakan
satu kesatuan dengan perjanjian kerjasama ini.
2. Perubahan tarif tersebut harus diberitahukan secara tertulis oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya.
Pasal 6
TATA CARA PEMBAYARAN
1. PIHAK PERTAMA akan membayar Biaya pemeriksaan laboratorium patologi
anatomi untuk pelayanan pemerikasaan 1 (satu) bulan setelah klaim dari BPJS/JKN
terbayar.
2. PIHAK KEDUA melakukan klaim untuk pasien BPJS/JKN dan Umum kepada Rumah
Sakit AKA Medika Sribhawonosesuai dengan jenis pemeriksaan yang telah
dilaksanakan sebesar tarif yang berlaku dan sesuai dengan aturan dan ketentuan
yang berlaku dengan menyertakan berkas pemeriksaan.
3. Apabila terjadi penundaan pembayaran oleh PIHAK PERTAMA karena kondisi
keuangan, maka PIHAK KEDUA berhak mengambil keputusan untuk pelayanan
pemeriksaan laboratorium patologi anatomi selanjutnya.
Pasal 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian kerjasama ini dibuat untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung
terhitung sejak tanggal 06 Maret 2015 sampai dengan tanggal 06 Maret 2018 dan
dapat diperpanjang berdasarkan persetujuan PARA PIHAK.
2. Perjanjian ini dapat dibatalkan atau diberhentikan secara sepihak oleh PIHAK
PERTAMA ataupun PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh)
hari sebelum tanggal pembatan/pemutusan perjanjian ini.
 Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat dalam
pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
2. Apabila kedua belah pihak tidak ada kesepakatan PARA PIHAK dapat mengajukan
penyelesaian perselisihan kepada Pengadilan Negeri kelas 1B Kota Metro.
3. Apabila perjanjian kerjasama ini sudah berakhir, tetapi perjanjian kerjasama yang
baru belum dibuat, maka PARA PIHAK sepakat masih menggunakan Perjanjian
Kerjasama ini.

Pasal 9
FORCE MAJEURE
1. Force Majeure dalam perjanjian ini adalah keadaan atau kejadian atau hal-hal yang
berada di luar kekuasaan dan atau kemampuan PARA PIHAK yang disebabkan
bencana alam seperti gempa bumi, letusan gunung berapi, banjir, kebakaran,
mobilisasi, wabah, epidemic dan kebijakan pemerintahan dibidang moneter dan
politik dan sebab-sebab lain yang berhubungan dengan perjanjian ini.
2. Force Majeure harus diberitahukan oleh pihak yang mengalami Force Majeure
secara tertulis dan diketahui pejabat yang berwenang serendah-rendahnya Camat
ditempat terjadinya Force Majeure kepada pihak lain selambat-lambatnya 7 X 24
jam setelah kejadian. PARA PIHAK dengan itikad baik harus berusaha menemukan
jalan keluar dengan kejadian Force Majeure.
3. Jika Force Majeure bersifat temporer ataupun kejadian telah diatasi sesegera
mungkin.
 Pasal 10
LAIN-LAIN
1. Tanggung Jawab pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini tidak dapat dilimpahkan pada
pihak lain, baik secara keseluruhan maupun sebagian tanpa persetujuan PARA
PIHAK.
2. Perubahan-perubahan terhadap Perjanjian Kerjasama ini hanya berlaku apabila
disetujui dan ditandatangani oleh PARA PIHAK.
3. Surat menyurat mengenai Perjanjian Kerjasama ini di alamatkan ke:

PIHAK PERTAMA
RUMAH SAKIT AKA MEDIKA SRIBHAWONO
Jl. Ir. Sutami KM 1 Desa Sribhawono, Kabupaten Lampung Timur
Telp. ...................

PIHAK KEDUA
LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI
dr. MUHARTONO, M.Kes, Sp.PA
Jl. Let. Jend. S. Parman Kel. Rejomulyo
Kec. Metro Selatan Kota Metro 34111
FAX (0725) 7525 077
Email: dmuhartono@yahoo.com
 Pasal 11
PENANDA TANGANAN
1. Perjanjian Kerjasama ini di buat rangkap 2 (dua) yang memiliki kekuatan hukum
yang sama bermaterai cukup untuk masing-masing pihak.
2. Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR LABORATORIUM DIREKTUR RUMAH SAKIT AKA MEDIKA
PATOLOGI ANATOMI SRIBHAWONO

drg. Wahyu Prabowo

Dr. MUHARTONO, M.Kes, Sp.PA
 DAFTAR TARIF PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI
Tarif pasien umum
A. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI
No JENIS KEPERAWATAN TARIF BIASA
1 Jaringan kecil-sedang Rp. 200.000,-
2 Jaringan khusus (Histerektomi, Reseksi Usus, Rp. 300.000,-
Jaringan tulang, Basalioma)
Keterangan :
 Biasa: Hasil 3-4 hari
 Cyto: Hasil; 1-2 hari
 Cyto ditambah Rp. 50.000,-

B. PEMERIKSAAN CITOLOGI
NO JENIS KEPERAWATAN TARIF BIASA
1 FNAB Rp. 450.000,-
2 PAP SMEAR DENGAN TINDAKAN Rp. 250.000,-
3 PAP SMEAR TANPA TINDAKAN Rp. 100.000,-
4 CAIRAN SPUTUM, PLEURA, URINE DLL Rp. 200.000,-
Keterangan :
 Biasa : Hasil 3-4 hari
 Cyto : Hasil 1-2 hari
 Cyto biaya ditambah Rp. 50.000,-

Keterangan biaya Penambahan Tarif PA :

c. Second Opinion : Rp. 150.000,-
d. Imunohistokimia : Rp. 300.000,-

Tarif pasien BPJS / JKN

B. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI
No JENIS KEPERAWATAN TARIF BIASA
1 Jaringan kecil-sedang Rp. 150.000,-
2 Jaringan khusus (Histerektomi, Reseksi Usus, Rp. 250.000,-
Jaringan tulang, Basalioma)
Keterangan :
 Biasa: Hasil 3-4 hari
 Cyto: Hasil; 1-2 hari
 Cyto biaya ditambah Rp. 50.000,-
B. PEMERIKSAAN CITOLOGI
NO JENIS KEPERAWATAN TARIF BIASA
1 FNAB Rp. 400.000,-
2 PAP SMEAR DENGAN TINDAKAN Rp. 200.000,-
3 PAP SMEAR TANPA TINDAKAN Rp. 75.000,-
4 CAIRAN SPUTUM, PLEURA, URINE DLL Rp. 150.000,-
Keterangan :
 Biasa : Hasil 3-4 hari
 Cyto : Hasil 1-2 hari
 Cyto ditambah Rp. 50.000,-

Keterangan biaya Penambahan Tarif PA :

a. Second Opinion : Rp. 150.000,-
b. Imunohistokimia : Rp. 300.000,-