BIODATA PESERTA

UJIAN DINAS PADA KEMENTERIAN AGAMA

TAHUN 2023

1. Calon Peserta : Ujian Dinas Tingkat I/II

2. Nomor Ujian :
3. Nama :
4. NIP :
5. Tempat, Tanggal Lahir :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Jabatan :
TMT
8. Satuan Kerja/Tempat Tugas :

9. Alamat Kantor/Tempat Tugas

:
10. SK dalam Pangkat Terakhir :
a. Pangkat/Gol. Ruang : TMT
b. Nomor SK :
c. Tanggal :
d. Pejabat Penandatanganan SK : Nama :
Jabatan :

…………………,…….. Juni 2023

Calon Peserta Ujian Dinas TK I/II

(…………………………………….)
NIP.

Catatan :

A. Biodata ini harap diisi dengan baik dan benar serta dikembalikan kepada kepada Panitia Ujian Dinas/UPKP Kementerian Agama
Tahun Anggaran 2023 dengan melampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :
1. Asli Biodata peserta Ujian Dinas yang ditempel Photo warna terbaru dengan latar belakang merah 3X4 cm.
2. Fotocopy Ijazah yang terakhir dan transkip nilai
3. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat yang terakhir
4. Fotocopy SK Jabatan/Mutasi yang terakhir
5. Fotocopy Penilaian Kinerja PNS 1 tahun terakhir
B. Persyaratan tersebut diatas (angka 1 sd 5) dijilid/bendel jadi satu dan disampaikan kepanitia Ujian Dinas Kementerian Agama Cq.
Bagian Asesmen dan BIna Pegawai Biro Kepegawaian Setjen Kementerian Agama Jakarta melalui satuan kerja masing-masing
Kanwil/Unit Eselon I Pusat
C. Bagi Peserta yang tidak dapat melampirkan persyaratan sebagaimana angka 1 sampai 6 maka sertifikat Ujian Dinas ybs tidak akan
diproses.
 BIODATA PESERTA
UJIAN PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT
PADA KEMENTERIAN AGAMA TAHUN ANGGARAN 2023

1. Calon Peserta : UPKP Tingkat I/II

2. Nomor Ujian :
3. Nama (lengkap dgn Gelar) : Futukhan Arif
4. NIP : 198410152009101001
5. Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 15 Oktober 1984
6. Ijazah dalam pengangkatan CPNS : MA Tahun 2004
7. Ijazah yang disesuaikan : a. SLTA/Diploma I/Diploma II/ Diploma III
b. S1/S2/S3 : S1
1) Jurusan/Prodi : Manajemen
2) Gelar Kesarjanaan : Sarjana Manajemen (S.M)
3) Tahun Ijazah : 2022

8. Jabatan : a. Guru bidang studi pada RA/MI/MTs/MA

b. Pegawai/JFU
TMT 02 Januari 2023 Pada MI/MTs/MA/KUA/Seksi/
Subbag Kantor Kementerian Agama Kab. Grobogan

9. Satuan Kerja/Tempat Tugas : Kantor Kementerian Agama Kab. Grobogan

10. Nomor Kontak :

Telepon Kantor a. (0292) 421078
No. HP b. 085727644267
11. Alamat Kantor/Tempat Tugas : Jl. Jend. Sudirman No.49 Purwodadi

12. SK Dalam Pangkat Terakhir :

a. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I (II/d) TMT. 1 April 2023
b. Nomor SK : 6679/Kk.11.15/1/KP.07.1/03/2023
c. Tanggal : 29 Maret 2023
d. Pejabat Penandatanganan SK
Nama : Imron, S.Ag. M.S.i
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Grobogan

…………………,…….. Juni 2023

Calon Peserta Ujian Dinas TK I/II

( Futukhan Arif )
NIP. 198410152009101001
Catatan :
A. Biodata ini harap diisi dengan baik dan benar serta dikembalikan kepada kepada Panitia Ujian Dinas/UPKP Kementerian Agama
Tahun Anggaran 2023 dengan melampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :
1. Asli Biodata peserta UPKP yang ditempel Photo warna terbaru dengan latar belakang merah 3X4 cm.
2. Fotocopy Ijazah yang terakhir dan transkip nilai
3. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat yang terakhir
4. Fotocopy SK Jabatan/Mutasi yang terakhir
 5. Fotocopy Penilaian Kinerja PNS 1 tahun terakhir
6. Asli Surat Keterangan kesesuaian antara jabatan dengan kualifikasi pendidikan sebagaimana lampiran 4
7. Fotocopy SK Pemberian Izain/Tugas Belajar (Pesserta UPKP) atau Surat Pernyataan dari pimpinan Satker setingkat eselon II
bagi yang memperoleh ijazah sebelum diangkat menjadi PNS

KOP SURAT SATKER

PENYELENGGARA UJIAN

SURAT KETERANGAN
KESESUAIAN ANTARA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN (IJAZAH)
PESERTA UPKP TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertanda tangan di bawa ini ………………………………………………………………………………………..*)

Menerangkan bahwa :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat, Gol. Ruang :
4. Jabatan :
5. Satuan Kerja :
6. Ijazah yang disesuaikan : a. SLTA/Diploma I/Diploma II/Diploma III
b. S1/S2/S3 :
1. Jurusan/Prodi :
2. Gelar Kesarjanaan :
3. Tahun Ijazah :
Uraian pekerjaan PNS yang bersangkutan adalah sebagai berikut :
a. ….
b. …
Berdasarkan uraian pekerjaan di atas, dengan ini dinyatakan bahwa :
a. Kualifikasi ijazah yang dimiliki pegawai negeri sipil yang bersangkutan dinyatakan ** telah sesuai
/ perlu disesuaikan terlebih dahulu dengan jabatan/pekerjaan pegawai negeri sipil tersebut.
b. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan ** dapat / belum dapat diikutsertakan dalam ujian
penyesuaian kenaikan pangkat pada Tahun Anggaran 2023
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diperguanakan sebagai bahan usul calon peserta Ujian
Penyesuaian Kenaikan Pangkat (UPKP) Kementerian Agama Tahun Anggaran 2023.
…………………,…….. Juni 2023

` Pimpinan Satuan Kerja/ Atasan Langsung

…………………………………….
NIP.

Catatan :

1. * Diisi pimpinan/kepala satuan kerja tempat PNS yang bersangkutan bertugas;

2. ** Coret yang tidak perlu