SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYUDIN
Tempat/Tgl. Lahir : RANTAU RASAU, 29 September 1970
NIK : 1507042909700001
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Sk 21 Rantau Rasau 1, Jalan Bata

Selaku orang tua/wali Siswa

Nama : DESI LESTARI

Tempat/ Tgl. Lahir : RANTAU RASAU, 08 September 2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas :X2
Sekolah Asal : SMA NEGERI 1 TANJUNG JABUNG TIMUR

Dengan ini memberi izin kepada siswa tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan
O2SN (Olimpiade Olah Raga Siswa Nasional) Tingkat Provinsi, Kabupaten Tanjung Jabung
Timur, Tanggal 07 Agustus 2022. Demikian Surat Izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Hormat Saya,

Rantau Rasau, 04 Agustus 2022

Orang Tua/Wali,

..................................