GERAKAN PRAMUKA

AMBALAN DEPATI PARBO DAN PUTI MASURAI

GUGUSDEPAN 06.051-06.052

SMA NEGERI 13 KERINCI

Alamat : Jln.Raya Sei Tutung Ds.Sei Tutung Kec.Air Hangat Timur Kab.Kerinci Kode Pos 37161

SungaiTutung……………
2021

Kepada Yth.

Kakak Pembina

Gugus Depan 06.051-06.052

di-

Tempat

Dengan hormat, Perkenankanlah dengan ini kami mempercayakan kepada saudara, anak
kami yang bernam Nosa Oktavia Usia 18 Tahun untuk mengikuti Pendidikan
Kepramukaan dan menjadi pengurus dewan ambalan (PEMANGKU ADAT PA / PI *) Anggota
Pramuka di Gugus Depan 06.051-06.052 yang saudara pimpin.

Bersama ini kami lampirkan formulir pendaftaran.Atas kesediaan Saudara menerima anak
kami, kami menyampaikan ucapan terima kasih

Wassalam'

Mengetahui,

Orang tua/Wali

(………………………..)

FORMULIR PENDAFTARAN SEBAGAI CALON PEMANGKU ADAT

1. Nama Lengkap : Nosa Oktavia

2. Tempat dan tanggal lahir: Ds baru sungai tutung

3. Jenis Kelamin :Perempuan

4. Agama :Islam

5. Nama orang tua/Wali :Warniati

6. Pekerjaan orang tua/Wali:Tani

 GERAKAN PRAMUKA

AMBALAN DEPATI PARBO DAN PUTI MASURAI

GUGUSDEPAN 06.051-06.052

SMA NEGERI 13 KERINCI

Alamat : Jln.Raya Sei Tutung Ds.Sei Tutung Kec.Air Hangat Timur Kab.Kerinci Kode Pos 37161

7. Alamat rumah :Ds baru sungai tutung

8. Anak ke :2(dua)

9. Golongan darah

10. Sekolah :SMA 13 kerinci

11. Bakat dan Hobby -mengarang puisi&menyanyi/Traveling, suka menikmati alam

terbuka, seperti ke gunung, danau dan lain-lain

12. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

( Kebiasaan, kesehatan, bahasa yang dikuasai dan Alasan Mecalonkan diri sebagai
Pemangku Adat)

13. Pengalaman dalam Kepramukaan:

Tahun………………..sebagai…………………………………………..

Tahun………………..sebagai………………………………………….

Tahun………………..sebagai…………………………………………...

14. Lain_lain

Sungai Tutung…….November

(…………………………)

SURAT IZIN ORANG TUA

Kepada Yth,

Kakak Pembina

Gugus Depan 06.051-06.05

 GERAKAN PRAMUKA

AMBALAN DEPATI PARBO DAN PUTI MASURAI

GUGUSDEPAN 06.051-06.052

SMA NEGERI 13 KERINCI

Alamat : Jln.Raya Sei Tutung Ds.Sei Tutung Kec.Air Hangat Timur Kab.Kerinci Kode Pos 37161

di-

Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARNIATI

Alamat : Ds SUNGAI TUTUNG

Dengan ini memberi izin kepada :

Nama : NOSA OKTAVIA

Tempat/Tgl.Lahir : Ds Baru Sungai Tutung 17 Oktober 2003

Agama: Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Ds Baru Sungai Sutung

Untuk menjadi Pengurus Dewan Ambalan Gerakan Pramuka (PEMANGKU ADAT PA/PI*)
Gugus Depan 06.051-06.052 SMAN 13 Kerinci.

Sungai Tutung,.November 2021

Orang tua/Wali

(…………………………)
 GERAKAN PRAMUKA

AMBALAN DEPATI PARBO DAN PUTI MASURAI

GUGUSDEPAN 06.051-06.052

SMA NEGERI 13 KERINCI

Alamat : Jln.Raya Sei Tutung Ds.Sei Tutung Kec.Air Hangat Timur Kab.Kerinci Kode Pos 37161

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Nosa Oktavia

Tempat/Tgl.Lahir :Ds baru sungai tutung 17 0ktober 2003

Kelas : XII Ips 1

Agama: islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Ds Baru Sungai Tutung

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Siap menjalankan tugas penuh tangguh jawab dan dengan suka rela

2. Siap mengudurkan diri apa bila saya melanggar adat istiadat ambalan depati Parbo-
Puti masurai dan AD, ART Gerakan Pramuka

3. Siap mengundurkan diri apa bila saya melanggar peraturan sekolah

4. Saya siap mengundur kan diri / diPAW apa bila saya tidak aktif digudep dan tidak
bisa menjalankan tugas saya sebagai pemangku adat.

Sungai Tutung,.November 2021

Yang Menyatakan

(…………………………)