Malang, 12 November 2019

Kepada
Yth. Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Muhamad Afifuddin Ghozali
Tempat, tanggal lahir : Jombang, 22 Mei 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Guru Bahasa Inggris
Kualifikasi Pendidikan : S1 Pendidikan Bahasa Inggris
Unit Kerja Penempatan : SMAN 10 Malang
Alamat sesuai KTP : Dsn. Macekan Ds. Ngrandulor RT/RW: 009/004
Kecamatan Peterongan Kabupaten Jombang
Nomor HP : (+62) 82247521699

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Gubernur Jawa Timur untuk
ditetapkan menjadi Calon Pegawai Negeri SIpil di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa
Timur. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah
melalui laman https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik
2. Pas Foto Cose Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan tinggi dan Program Studi pada saat lulus
6. Sertifikat pendidik linier yang dikeluarkan Kemenristekdikti melalu program PPG
Prajabatan.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

Muhamad Afifuddin Ghozali