Surabaya,26 September 2023

Kepada

Yth.Ibu Gubernur Jawa Timur

Di

SURABAYA

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erni Luki Adriani, S.Pd.

Tempat, Tanggal Lahir : Magetan, 15-12-1985 Usia : 38 Tahun 3 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Formasi yang dilamar : PPPK Guru
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA-GURU PENJASKES
Kualifikasi Pendidikan : S-1 Pendidikan Kepelatihan Olahraga
Unit Kerja Penempatan : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Alamat Sesuai KTP : Karangrejo Sawah X/5 Kode Pos 60243
Nomor HP : 085257117936

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada ibu Gubernur Jawa Timur untuk mendaftar
menjadi PPPK Guru di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai Bahan Pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/
terdiri dari :

1. Surat Pernyataan 5 Poin;

2. Surat Lamaran;
3. Surat Keteranagan meiliki masa kerja sesuai dengan jabatan yang relevan;
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
5. Ijazah Asli;
6. Transkrip nilai Asli;
7. Pas foto terbaru;

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

(Erni Luki Adriani, S.Pd.)