Surabaya, 7 Oktober 2023

Kepada
Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ragil Widiriyono
Tempat, tanggal lahir : Karanganyar, 14 juni 1986 Usia: 37 tahun 4 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Formasi yang dilamar : PPPK Teknis
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA - PRANATA KOMPUTER
Kualifikasi Pendidikan : .S-1 Sistem Informasi.
Unit Kerja Penempatan : Balai Pengembangan Sumber Daya Manusia Dan Penelitian.
Komunikasi Dan Informatika Surabaya
Alamat sesuai KTP : Sawahan RT 5 RW 3, Sawahan, Kec.Karangpandan,
Kab.Karanganyar, Jawa Tengah 57791
Nomor HP : 083865865065
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Gubernur Jawa Timur untuk mendaftar
menjadi PPPK Tenaga Kesehatan/PPPK Teknis/PPPK Guru *) di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan
dokumen asli yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Surat Pernyataan 5 Poin;
2. Surat Lamaran;
3. Surat Keterangan memiliki masa kerja sesuai dengan jabatan yang relevan;
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
5. Ijazah asli;
6. Transkrip nilai asli;
7. Pas foto terbaru;
8. STR;
9. Surat Keterangan Disabilitas.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

e-Meterai 10.000/materai
tempel

( Ragil Widiriyono )

Keterangan:
*) pilih salah satu
*) macam lampiran menyesuaikan dokumen yang diupload