Surabaya, 25 September 2023

Kepada
Yth Bapak Walikota Surabaya
di-
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Roosa Surya Rismaya, S.Pd.
NIK 3578274208970002
Tempat, tanggal lahir Surabaya, 02 Agustus 1997 Usia: 26 tahun 1 bulan
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan S-1 Bimbingan dan Konseling
Alamat KTP JL.Sono Indah 3/28, Kelurahan Sonokwijenan, Kecamatan
Sukomanunggal, Kota Surabaya (60189)

Alamat Domisili : JL.Sono Indah 3/28, Kelurahan Sonokwijenan, Kecamatan

Sukomanunggal, Kota Surabaya (60189)

Nomor HP : 087853273458

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Walikota Surabaya untuk
mendaftar pada :
Formasi yang dilamar : Jabatan Fungsional PPPK GURU
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Guru Bimbingan Konseling
Unit Kerja Penempatan : Dinas Pendidikan Kota Suabaya
di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang
diunggah melalui laman https:// sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Surat Pernyataan 5 Poin;
2. Surat Lamaran;
3. Surat Keterangan memiliki masa kerja;
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
5. Ijazah asli;
6. Transkrip nilai asli;
7. Pas foto terbaru
8. Surat Keterangan Disabilitas ( jika termasuk dalam Disabilitas )
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

( ROOSA SURYA RISMAYA , S. Pd.)

Keterangan:
* ) pilih salah satu